Metody oceny stopnia nasilenia bólu stosowane u dzieci z chorobą nowotworową

Ból u dzieci ze schorzeniami onkologicznymi jest istotnym problemem klinicznym a także przedmiotem licznych badań naukowych [1]. Dzieci z chorobą nowotworową mogą doświadczać bólu w każdym okresie trwania tej choroby. Ból jest często pierwszym objawem rozwijającego się nowotworu [2]. Nierzadko związany jest z przeprowadzanymi zabiegami diagnostycznymi jak: nakłucie lędźwiowe, trepanobiopsja czy nakłucie żył w trakcie pobierania krwi. Ważną przyczyną pojawienia się bólu u dzieci z chorobą nowotworową jest także samo leczenie np. ból po przeprowadzonym zabiegu, miejscowy ból związany ze stanem zapalnym skóry po zastosowaniu radioterapii czy ból towarzyszący owrzodzeniom rozwijającym się w jamie ustnej. Dla dzieci ból wiąże się z najbardziej przykrymi doznaniami. Właściwa ocena przyczyn pojawienia się doznań bólowych oraz stopnia ich nasilenia jest konieczna dla prawidłowego leczenia bólu [2,3].

W 1979 roku Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu (IASP- International Association for the Study of Pain) zdefiniowało ból jako: nieprzyjemne, zmysłowe i emocjonalne przeżycie towarzyszące istniejącemu lub zagrażającemu uszkodzeniu tkanki bądź odnoszone do takiego uszkodzenia [4]. Z tej definicji wynika, że ból jest doznaniem złożonym, wielowymiarowym i subiektywnym, dlatego jego właściwa ocena jest znacznie utrudniona [4,5]. Skale służące do pomiaru natężenia bólu u dzieci są zasadniczo uproszczone. Mają one istotne znaczenie kliniczne, ponieważ umożliwiają rozpoznanie oraz monitorowanie choroby nowotworowej u dziecka a także zastosowanie odpowiedniego leczenia przeciwbólowego [5,6]. W celu obiektywnego opisu tak złożonego doznania jakim jest ból u dzieci wykorzystuje się metody subiektywne oparte na informacjach werbalnych i niewerbalnych opisujących cechy kliniczne bólu [7]. Wybór właściwej skali jest zależny od wieku dziecka [2,5]. Niezwykle istotne jest aby osoba ankietująca zapewniła dziecku optymalny komfort badania i dokładnie omówiła z nim jego przebieg [2].

Podejmując decyzję o wyborze odpowiedniej skali umożliwiającej ogólną ocenę bólu odczuwanego przez dziecko należy wziąć pod uwagę przede wszystkim wiek pacjenta. Dzieci, które mają mniej niż 6 lat rzadko są w stanie szczegółowo opisać swoje doznania bólowe związane z chorobą nowotworową. Dopiero dzieci starsze w wieku 9-10 lat potrafią sprecyzować swoje wypowiedzi na temat bólu i określić takie cechy jak: natężenie, rodzaj, lokalizacja czy czas trwania [5,8]. Skala powinna być krótka i prosta do wytłumaczenia dziecku a także mieć jasne kryteria oceny jej wyniku [5]. Najczęściej skale są oparte na uniwersalnej zasadzie liczenia [2].

U czteroletnich dzieci za schorzeniami nowotworowymi można już zastosować do analizy bólu skali z sześcioma rysunkami twarzy, których miny obrazują natężenie odczuwanego bólu (Ryc.1). Zakres punktacji waha się między 0-10 punktów w zależności od wskazanego przez dziecko rysunku (0-brak obecności bólu, 10-najsilniejszy ból) [9].






Ryc.1 Rycina pochodzi z pracy: Hockenberry MJ, Wilson D, Winkelstein ML: Wong's Essentials of Pediatric Nursing, ed. 7, St. Louis, 2005, p. 1259.

Najbardziej popularną i powszechnie stosowaną skalą bólową jest skala wzrokowo-analogowa (ang. Visual Analogue Score, VAS). Jest ona graficzną skalą opisową możliwą do przeprowadzenia u dzieci powyżej 5 roku życia. Dziecko określa stopień natężenia bólu zaznaczając pionową kreskę na linijce mierzącej 10 centymetrów w miejscu, które najbardziej trafnie odzwierciedla jego doznania (początek odcinka zaznaczony jest jako 0-całkowity brak bólu, a koniec jako 10-ból najsilniejszy do wyobrażenia). Wynik podaje się w centymetrach [2,5,10].
Skala numeryczna (Number Rating Scale, NRS) jest odmianą skali VAS. Różnica polega na tym, że osoba przeprowadzająca badanie prosi dziecko aby określiło natężenie odczuwanego bólu wybierając jedną z cyfr w skali od 0 do 10 (cyfra 0 oznacza całkowity brak bólu, a 10 odpowiada bólowi najsilniejszemu do wyobrażenia). Skala NRS jest używana znacznie rzadziej niż VAS i jest zalecana u dzieci 7-letnich oraz starszych (ponieważ dziecko musi rozumieć jaka jest różnica ilościowa między cyfrą 0 a 10) [11].
Dziecko z choroba nowotworową w wieku szkolnym jest w stanie określić swoje doznania bólowe przy pomocy skali słownej (Verbal Rating Scales, VRS). Jest to skala, w której poszczególne cyfry z szeregu od 0 do 4 mają przypisane określenia stopnia nasilenia bólu. Cyfra 0 oznacza brak bólu, 1 – mały, łagodny ból, 2 – średni, znośny ból, 3 – duży, dotkliwy ból, 4 – najgorszy, nie do wytrzymania [12].
Specjalną skalą stworzoną do oceny przewlekłego bólu występującego u dzieci ze schorzeniami onkologicznymi jest skala DEGR (Douleur Enfant Gustave Roussy, The Gustave Roussy Child Pain Scale). Została ona opracowana przez Instytut Gustave Roussy dla pacjentów onkologicznych z oddziałów dziecięcych będących w wieku od 2 do 6 lat. Skala DEGR jest skalą behawioralną, w której oceniane są trzy następujące elementy: DEGR 1- bezpośrednie objawy bólu (0-20pkt.), DEGR 2- dobrowolne wyrażanie bólu (0-8pkt.), DEGR 3- atonia psychomotoryczna (0-12pkt.). Bezpośrednie objawy bólowe (element DEGR 1 skali) dotyczą pozycji przyjmowanej przez dziecko, która minimalizuje ból, spontanicznej ochrony okolicy bolącej, postawy antalgicznej w czasie ruchu z oceną kontroli ruchów oraz reakcji na badanie przedmiotowe. Dobrowolne wyrażanie bólu (DEGR 2) obejmuje sposób informowania o bólu oraz jego lokalizację. Natomiast podczas obserwacji atonii psychomotorycznej ocenia się ekspresję odczuć dziecka, brak zainteresowania otoczeniem, w którym się znajduje oraz spowolnienie ruchowe. Każdej z wyżej wymienionych cech można przypisać liczbę punków od 0 do 4. Wszystkie elementy skali DEGR mogą być zaprezentowane w formie graficznej, co ułatwia interpretację charakteru bólu [13,14].

Podsumowując ocena dolegliwości bólowych u dzieci z chorobą nowotworową przeprowadzona z użyciem odpowiednich skal jest prostą i niezwykle przydatną metodą umożliwiającą właściwą kontrolę przyczyn, przebiegu i leczenia bólu u dziecka.

Bibliografia

1. Ann Goldman. Pain management. Archives of Disease in Childhood 1993; 68: 423-425
2. Mirosława Kram, Andrzej Kurylak. Ból w przebiegu choroby nowotworowej u dzieci i młodzieży. Współczesna Onkologia (2006) vol. 10; 7 (344–348)
3. Anna Balcerska, Ninela Irga. Wybrane zagadnienia z hematologii i onkologii wieku rozwojowego. Akademia Medyczna w Gdańsku 2004; 43-45
4. International Association for the Study of Pain. Classification of chronic pain. Pain 1986; supl.3 (1-226)
5. CL von Baeyer. Children’s self-reports of pain intensity: Scale selection, limitations and interpretation. Pain Res Manage 2006;11(3):157-162.
6. Eleonora Mess, Małgorzata Kaźmierczak, Kamila Jonak. Leczenie bólu nowotworowego i opieka paliatywna nad dziećmi. Onkol.Pol. 2006; 9,4: 120-122
7. Jadwiga Pyszkowska. Możliwości oceny bólu przewleklego, próba obiektywizacji oceny bólu za pomocą zmodyfikowanego arkusza oceny bólu. Psychoonkologia 1999; styczeń-czerwiec nr 4 (13-27)
8. Ziółkowski J. Reakcje bólowe i ocena bólu u dzieci. W: Daniel T. (red.). IV kurs CMKP dla lekarzy. Leczenie bólu i opieka paliatywna u dzieci. Instytut Matki i Dziecka oraz Warszawskie Hospicjum dla Dzieci, Warszawa 1998.
9. Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford PA, van Korlaar I, Goodenough B. The Faces Pain Scale – Revised: Toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain 2001;93:173-183.
10. Domżał T. Reakcja na ból. W: Ból. Podstawowy objaw w medycynie. Wyd. Lek. PZWL. Warszawa 1996; 29-38.
11. Gaffney A, McGrath P, Dick B. Measuring pain in children: Developmental and instrument issues. In: Schechter N, Berde CB, Yaster M, eds. Pain in Infants, Children and Adolescents, 2nd edn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003;128-141.
12. Tesler MD, Savedra MC, Holzemer WL, Wilkie DJ, Ward JA, Paul SM. The word-graphic rating scale as a measure of children’s and adolescents’ pain intensity. Res Nurs Health 1991;14:361-71.
13. Gauvain-Piquard A., Pichard-Leandri E. Różnice w odczuwaniu bólu przez dzieci. W: Ból. Diagnostyka, leczenie, prewencja, red.C. Saint-Maurice, A. Muller, J. Meynadier, Warszawa, Gebethner & S-ka 1998, 42- 54
14. Gauvain-Piquard A Rodary C et al. Validity assessment of DEGRR scale for observational rating of 2-6-Year-old child pain. Journal of Pain and Symptom Management. 1991; 6: 171.

Artykuł indeksowany

Polska Bibliografia Lekarska GBL

RSS

Zapamiętaj lub poleć

Zabloguj o tym

Encyklopedia haseł

Reklamy Google