Epidemiologia i klasyfikacja zatorowości płucnej.

Zatorowość płucna jest stosunkowo często występującym nagłym stanem sercowo-naczyniowym i stanowi coraz częstszą przyczynę zachorowań i zgonów, zwłaszcza wśród chorych hospitalizowanych, a szczególnie po 65 roku życia. Może prowadzić do zagrażającej życiu lecz potencjalnie odwracalnej niewydolności prawokomorowej. Zatorowość płucna jest trudna do zdiagnozowania ze względu na niespecyficzne objawy kliniczne. Jednakże wczesna diagnoza ma zasadnicze znaczenie, ponieważ natychmiastowe leczenie wykazuje wysoką skuteczność.
Zatorowość płucna wraz z zakrzepicą żył głębokich stanowią manifestacje kliniczne żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W większości przypadków zatorowość płucna jest konsekwencją zakrzepicy żył głębokich. Wśród pacjentów z umiejscowioną proksymalnie zakrzepicą żył głębokich około 50% z nich wykazuje zwykle klinicznie bezobjawową zatorowość płucną widoczną w obrazach płuc. Stosując czułe metody diagnostyczne, u około 70% pacjentów z zatorowością płucną można wykazać zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych.

Zatorowość płucna wykazuje odmienne cechy w porównaniu z zakrzepicą żył głębokich mimo, iż te dwa stany są manifestacją jednej choroby- choroby zakrzepowo-zatorowej. Ryzyko śmierci związane z początkowym ostrym incydentem bądź nawracającą zatorowością płucną jest większe u pacjentów z zatorowością płucną w porównaniu z pacjentami z zakrzepicą żył głębokich.
Częstość występowania zatorowości płucnej wśród hospitalizowanych pacjentów w Stanach Zjednoczonych, według danych zgromadzonych w latach 1979- 1999, określona została na 0,4%. Mimo, że jedynie u 40-53/100000 pacjentów rocznie była postawiona diagnoza zatorowości płucnej, roczna zapadalność w Stanach Zjednoczonych była oceniona na 600.000 przypadków. Na podstawie badań autopsyjnych stwierdzono, że zatorowość płucna jest przyczyną około 7% zgonów szpitalnych ( wg niektórych źródeł nawet 12-15% zgonów), a w około 80% tych przypadków zatorowość płucna nie została klinicznie rozpoznana jako przyczyna śmierci.
Niedostępne są natomiast odpowiednie dane na ten temat dotyczące Europy.
Średni wiek pacjentów z ostrą zatorowością płucną wynosi 62 lata, a około 65% pacjentów jest w wieku ≥60 lat. Ośmiokrotnie większe ryzyko wystąpienia zatorowości płucnej jest obserwowane u pacjentów >80 lat w porównaniu z pacjentami <50 lat. Ostatnio zauważono związek pomiędzy samoistną zatorowością płucną a zdarzeniami sercowo-naczyniowymi jak zawał serca i udar mózgu, jak również korelację między otyłością, paleniem papierosów, nadciśnieniem tętniczym oraz zespołem metabolicznym a wysokim ryzykiem wystąpienia zatorowości płucnej.


Zatorowość płucna może być samoistna (idiopatyczna) gdy nie udaje się zidentyfikować czynników ryzyka, jednak najczęściej stwierdza się jeden lub więcej czynników ryzyka (wtórna zatorowość płucna).
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest wynikiem interakcji czynników ryzyka związanych z pacjentem (osobniczych) i czynników ryzyka związanych z określoną interwencją lub sytuacją kliniczną. Osobnicze czynniki ryzyka dotyczą wieku (ryzyko rośnie wraz z wiekiem), przebytej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, nowotworu złośliwego, udaru mózgu powodującego niedowład, przewlekłej niewydolności oddechowej lub niewydolności serca, trombofilii, żylaków, hormonalnej terapii zastępczej oraz doustnych środków antykoncepcyjnych. Natomiast czynniki ryzyka związane z określoną interwencją/stanem klinicznym obejmują złamanie kończyny, dużą operację z zakresu chirurgii ogólnej, duży uraz, uszkodzenie rdzenia kręgowego, operację artroskopową stawu kolanowego, cewnik w żyle centralnej, chemioterapię, okres okołoporodowy i połóg, leżenie w łóżku powyżej 3 dni, długotrwałą pozycję siedzącą, operacje laparoskopowe.

Zatorowość płucną klasyfikuje się na podstawie krótkoterminowego ryzyka zgonu opartego na obecności czynników ryzyka. Dla celów klinicznych czynniki ryzyka użyteczne w ocenie ryzyka zatorowości płucnej zostały podzielone na 3 grupy:
1) czynniki kliniczne: wstrząs lub hipotensja, definiowane jako skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mmHg lub jego spadek o ≥40 mmHg trwający >15 minut, jeśli przyczyną nie jest świeże zaburzenie rytmu, hipowolemia lub sepsa
2) markery dysfunkcji prawej komory: powiększenie, hipokinezja lub przeciążenie ciśnieniowe prawej komory w echokardiografii, powiększenie prawej komory w spiralnej tomografii komputerowej, wzrost stężenia peptydu natriuretycznego typu B (BNP) lub NT-proBNP, podwyższone ciśnienie w prawej komorze podczas cewnikowania prawego serca
3) markery uszkodzenia mięśnia sercowego: wzrost stężenia troponiny T lub I, specyficzna sercowa proteina wiążąca kwasy tłuszczowe (H-FABP) jako marker wymaga dalszych badań

Ocena kliniczna dotycząca obecności lub braku czynników ryzyka pozwala na kwalifikację do grupy wysokiego lub niewysokiego ryzyka wystąpienia zatorowości płucnej.
Zatorowość płucna wysokiego ryzyka jest stanem zagrażającym życiu wymagającym specyficznej strategii diagnostycznej i terapeutycznej. Występują objawy wstrząsu lub hipotensja. Ryzyko zgonu w takim przypadku wynosi >15%.
Zatorowość płucna niewysokiego ryzyka może być sklasyfikowana na podstawie obecności cech dysfunkcji prawej komory i/lub markerów uszkodzenia mięśnia sercowego do grupy ryzyka pośredniego lub ryzyka niskiego. Zatorowość płucna ryzyka pośredniego (ryzyko zgonu wynosi 3-15%) jest diagnozowana jeśli występuje przynajmniej jedna cecha dysfunkcji prawej komory lub dodatni jest jeden marker uszkodzenia mięśnia sercowego w osoczu. Natomiast zatorowość płucna niskiego ryzyka (ryzyko zgonu wynosi <1%) jest diagnozowana jeśli nie stwierdza się cech dysfunkcji prawej komory ani markerów uszkodzenia mięśnia sercowego.
Klasyfikacja ta powinna być też stosowana w przypadku pacjentów z podejrzeniem zatorowości płucnej, gdyż może ona stanowić pomoc w wyborze optymalnej strategii diagnostycznej i początkowego leczenia. Nie należy natomiast używać potencjalnie mylących terminów, takich jak masywna, submasywna i niemasywna zatorowość płucna.

RSS

Zapamiętaj lub poleć

Encyklopedia haseł

Reklamy Google