Leczenie chorych na potrójnie ujemnego raka piersi

Jedną z bardziej obiecujących opcji terapeutycznych jest zastosowanie leczenia bewacyzumabem. Jest to jedyna dostępna opcja leczenia celowanego, która z całą pewnością wydłuża medianę czasu do progresji w pierwszym rzucie terapii chorych na potrójnie ujemnego raka piersi.

Liczba zachorowań na raka piersi rośnie we wszystkich rozwiniętych krajach świata. Mimo to, umieralność z powodu raka piersi od kilkunastu lat w wielu krajach zmniejsza się lub przynajmniej nie wzrasta. Jest to wynik wprowadzenia badań przesiewowych, postępu w leczeniu miejscowym wczesnego raka piersi oraz wprowadzenia nowych metod leczenia uzupełniającego. Należy sądzić, że w najbliższej przyszłości wyniki leczenia raka piersi będą się nadal poprawiać. Stanie się tak m.in. dzięki wprowadzeniu nowych preparatów terapii celowanej, postępowi w zrozumieniu podstaw genetycznych raka piersi oraz wykorzystaniu elementów diagnostyki molekularnej jako czynników predykcyjnych odpowiedzi na leczenie systemowe, a przede wszystkim na leczenie celowane.

Choroba o dużej heterogeniczności
Do niedawna informacje na temat sposobu postępowania z chorymi na raka piersi czerpano głównie z klasycznej oceny TNM oraz danych wynikających z rutynowego badania histopatologicznego opisującego głównie stopień złośliwości, obecność receptorów sterydowych i stopień ekspresji receptorów nabłonkowych (szczególnie HER2). Obecnie coraz szersze zastosowanie technik określania profilu ekspresji genów za pomocą macierzy umożliwiło szerszą ocenę charakterystyki raka piersi. Udowodniono, że rak piersi jest chorobą o dużej heterogeniczności zarówno pod względem molekularnym jak i pod względem przebiegu klinicznego i rokowania. Już od kilkunastu lat metody leczenia celowanego znajdują zastosowanie w terapii raka piersi z obecnością receptorów hormonalnych (estrogenowych i progesteronowych) oraz od kilku lat w leczeniu raków piersi z nadmierną ekspresją receptora HER2.

Potrójnie ujemny
Istotnym problemem klinicznym pozostaje nadal grupa chorych na raka piersi, w przypadku którego nie stwierdza się ekspresji żadnego z trzech wymienionych białek receptorowych. Szacuje się, że chore te stanowią 10-15 proc. wszystkich chorych na raka piersi. Brak istotnego postępu w leczeniu raka potrójnie ujemnego powoduje, że grupa ta stała się ostatnio elementem szczególnego zainteresowania ze strony naukowców i lekarzy. Większość autorów publikacji na ten temat przyznaje, że chore na potrójnie ujemnego raka piersi mają zdecydowanie gorsze rokowanie niż chore o innym fenotypie raka piersi. Jednak jeśli przeanalizuje się doniesienia na temat wrażliwości chorych na raka potrójnie ujemnego i programy ich leczenia, okazuje się, że podawane informacje są często niejednoznaczne, a nawet sprzeczne. Z kilku publikacji dotyczących stosunkowo niewielkich grup chorych, które oceniane były retrospektywnie, wynika, że chore na potrójnie ujemnego raka piersi odnoszą niewielką korzyść z leczenia taksanami i innymi cytostatykami działającymi na wrzeciono kariokinetyczne. W kilku doniesieniach poddawana jest w wątpliwość także wrażliwość tej grupy chorych na antracykliny. Natomiast w kilku innych opublikowanych badaniach dotyczących leczenia neoadjuwantowego podkreśla się, że chore z potrójnie ujemnym fenotypem raka piersi odpowiadają na chemioterapię AT (doksorubicyna + docetaksel), co najmniej w tak wysokim stopniu, jak chore na raka piersi ze zwiększoną ekspresją receptora HER2. Po przeczytaniu kilku kolejnych doniesień można przypuszczać, że pacjentki odnoszą istotną korzyść z leczenia lekami cyklo- -specyficznymi o działaniu alkilującym oraz lekami z grupy antymetabolitów.

Oporność na cytostatyki
Po analizie niektórych najnowszych publikacji, nasuwa się wniosek, że prawdopodobnie rak z komórek typu podstawnego szybciej niż inne postaci raka piersi zyskują oporność na cytostatyki, co powoduje, że kolejne rzuty chemioterapii stają się w coraz mniejszym stopniu skuteczne. W trakcie badań II fazy są obecnie przeciwciała anty-EGFR, inhibitory kinazy tyrozynowej, inhibitory wielu kinaz (lapatynib), inhibitor dimeryzacji receptorów HER (pertuzumab). Zastosowanie znajduje tutaj także bewacyzumab. Skuteczność tego ostatniego w odniesieniu do potrójnie ujemnego raka piersi jest tak samo wysoka, jak w stosunku do chorych z obecnością receptorów sterydowych.

Wydłużyć czas odpowiedzi
Wydaje się więc, że bardzo istotnym czynnikiem w leczeniu chorych na potrójnie ujemnego raka piersi jest znalezienie sposobu na wydłużenie czasu odpowiedzi na leczenie pierwszej linii (czasu do progresji w pierwszym rzucie terapii), gdyż kolejne rzuty chemioterapii są niewątpliwie coraz mniej skuteczne. Tak więc dodanie terapii biologicznych wydłużających medianę czasu do progresji w przypadku tej grupy chorych może w istotny sposób wpływać na czas przeżycia całkowitego. Na zakończenie warto jeszcze raz podkreślić, że jedyne, co niewątpliwie wiadomo na temat potrójnie ujemnego raka piersi, to fakt, że wystąpienie tego fenotypu wiąże się ze zdecydowanie gorszym rokowaniem w porównaniu z pozostałą grupą chorych na raka piersi. Brakuje też osobnych standardów postępowania w omawianej grupie chorych. W związku ze sprzecznymi informacjami na temat chemiowrażliwości oraz brakiem sprawdzonych doniesień na temat terapii celowanych, wydaje się, że do priorytetowych zadań należy opracowanie postępowania, które u chorych w stadium rozsianym choroby nowotworowej pozwoliłoby maksymalnie wydłużyć czas do progresji podczas chemioterapii pierwszego rzutu.

Terapia bewacyzumabem
Podsumowując można stwierdzić, że jedną z bardziej obiecujących opcji jest zastosowanie terapii bewacyzumabem. Jest to obecnie jedyna dostępna opcja leczenia celowanego, która u chorych na potrójnie ujemnego raka piersi z całą pewnością wydłuża medianę czasu do progresji w pierwszym rzucie terapii.

Cechy raka potrójnie ujemnego
Różnorodność molekularna - przeważającą większość stanowią raki wywodzące się z komórek typu podstawnego.

Charakterystyka nieprawidłowości cytogenetycznych występujących w grupie chorych na raka potrójnie ujemnego jest zbliżona do charakterystyki nowotworów piersi związanych z mutacją BRCA-1, tym niemniej istnieją też różnice między tymi grupami. W znacznym odsetku komórek raka potrójnie ujemnego stwierdza się mutację genu p53, co ma implikacje kliniczne odnośnie wrażliwości lub braku wrażliwości na pewne cytostatyki.

Genetyczna niestabilność raka piersi z komórek typu podstawnego może być przyczyną większej oporności na chemioterapię w tej grupie chorych.

RSS

Zapamiętaj lub poleć

Zabloguj o tym

Encyklopedia haseł

Reklamy Google