W tym temacie
Dyskusja
Streszczenie
Ubytki w przegrodzie międzyprzedsionkowej należą do częstych wrodzonych wad serca. Choć przez wiele lat mogą nie dawać objawów, wymagają leczenia, ze względu na możliwość rozwoju powikłań. W przypadku ubytku typu otworu owalnego (otworu drugiego, ASD II) przy braku przeciwwskazań leczeniem z wyboru jest przezskórne zamknięcie ubytku implantowalnym zestawem. Wykonuje się to w znieczuleniu ogólnym bądź miejscowym, podczas cewnikowania serca. W trakcie zabiegu, przez zamknięciem ubytku wykonuje się pomiary hemodynamiczne i określa wielkość wady balonem wymiarującym. Powikłania nie są częste i w większości mają charakter przejściowy, jak krwiak w miejscu wkłucia, przejściowe zaburzenia rytmu serca. Do poważniejszych powikłań należy tamponada worka osierdziowego w przebiegu perforacji ściany przedsionka lub przemieszczenie zestawu. Zasadniczo jednak zabieg uważany jest za bezpieczny i wysoce skuteczny.
Słowa kluczowe: leczenie inwazyjne, ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej, wrodzona wada serca, powikłania
Abstract
Atrial septal defects are among the most prevalent congenital heart diseases. Despite being asymptomatic for many years, they require treatment because of threatening complications. In ostium secundum (ASD II) the first-choice treatment is percutaneous closure of the defect with implantable device, conducted in local or general anesthesia during the heart catheterization. Prior to closure, the hemodynamical measurements and the size of the defect with a measuring balloon are taken. The complications are infrequent and mostly transitory - like heamatoma in the catheter insertion site or transient arrhythmias. More serious complications are heart tamponade due to atrial wall perforation and device dislocation. Generally the described treatment modality is considered safe and highly effective.
Key words: percutaneous closure, atrial septal defects, congenital heart disease, complications
Ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej typu otworu owalnego (otworu drugiego) stnowi częstą wrodzoną wadę serca. Znaczny odsetek pacjentów pozostaje przez wiele lat bezobjawowy. Wskazaniem do wykonania zabiegu przezskórnego zamknięcia ubytku implantowalnym zestawem jest przeciek lewo-prawy przekraczający Qp:Qs = 2:1 lub większy niż Qp:Qs = 1,5:1, przy obecności innych objawów, jak powiększenie prawej komory w badaniu ECHO, wielkość ubytku i inne. Do rzadszych wskazań zalicza się epizod niedokrwienny mózgu (TIA) czy udar mózgu. Ciężkość objawów towarzyszących wadzie może mieć decydujące znaczenie w ustaleniu terminu zabiegu.
U dzieci zabieg cewnikowania serca i przezskórnego zamknięcia ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym, natomiast u nastoletnich, dobrze współpracujących pacjentów oraz u dorosłych zabieg można wykonać w płytkiej sedacji w znieczuleniu miejscowym. Cewnik wprowadza się przez nakłucie w okolicy pachwinowej do żyły udowej i pod kontrolą skopii rentgenowskiej przeprowadza dalej przez żyłę główną dolną do prawego przedsionka. Wykonanie bezpośrednich pomiarów ciśnienia i saturacji pozwala na opisanie warunków hemodynamicznych w sytuacji istniejącego przecieku. Metoda Ficka umożliwia określenie stosunku przepływu płucnego do systemowego (Qp:Qs). Tą samą drogą wprowadza się balon wymiarujący, który służy do precyzyjnego pomiaru maksymalnej średnicy otworu, będącej podstawą do wyboru odpowiedniego zestawu. Ostatecznie w długiej koszulce naczyniowej (zwykle wielkości 7-12F) wprowadza się odpowiedni zestaw zamykający ubytek. Ogólnie zestawy składają się z elementu lewoprzedsionkowego, łącznika lub tali stentującej ubytek oraz elementu prawoprzedsionkowego. Pierwszy umieszczany i rozwierany jest element lewoprzedsionkowy, następnie prawoprzedsionkowy. Śródzabiegowe ECHO przezprzełykowe (TEE) pozwala na potwierdzenie prawidłowego umieszczenia zestawu oraz ocenę ewentualnego przecieku rezydualnego na brzegu zestawu. Skuteczność tego zabiegu oceniana jest średnio na 95%. W tym względzie kluczowa jest właściwa kwalifikacja pacjentów do zabiegu.
Zabieg przezskórnego zamknięcia ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej typu otworu owalnego zasadniczo uważany jest za bezpieczny. Powikłania są dość rzadkie i większość z nich ma charakter przejściowy. Częstość występowania poszczególnych powikłań różni się nieco w zależności od używanego zestawu. W trakcie zabiegu lub w bezpośredniej obserwacji może dojść do przejściowej tachykardii przedsionkowej, wywołanej drażnieniem ściany przedsionka cewnikiem, przebiciem ściany przedsionka z wytworzeniem tamponady serca oraz przemieszczeniem się w otworze lub wypadnięciem zestawu. W przypadku tego ostatniego opisywano zarówno skuteczne próby usunięcia zestawu przezskórne, jak i konieczność wykonania zabiegu kardiochirurgicznego, celem wyjęcia przemieszczonego zestawu. Opisywano również przejściowe incydenty wieńcowe związane z zabiegiem, podlegające spontanicznej remisji. Śmiertelność okołozabiegowa jest sporadyczna i wynika głównie z perforacji ścian przedsionka. Opisano również przypadki embolizacji zestawów, wymagające ich kardiochirurgicznego usunięcia.
Z powikłań długofalowych do najczęstszych należą arytmie przedsionkowe, które dobrze poddają się leczeniu farmakologicznemu i nie mają przewlekłego charakteru. W niektórych przypadkach może dojść do przejściowego nagromadzenia niewielkiej ilości płynu w worku osierdziowym, co nie wymaga interwencji. Do grupy powikłań nie związanych bezpośrednio z implantacją zestawu, a z techniką cewnikowania, wiążą się krwiaki w miejscu wkłucia i powstanie tętniaka tętnicy udowej. Opisano również jeden przypadek porażenia nerwu kulszowego, w wyniku wytworzenia się krwiaka zaotrzewnowego. W kilkumiesięcznym okresie obserwacji opisywano również penetrację zestawu przez ścianę przedsionka, lub wytworzenie przetoki przedsionkowo-aortalnej. Opisano ponadto pojedyncze przypadki epizodów niedokrwiennych mózgu po implantacji, atypowych bólów w klatce piersiowej oraz bólów migrenowych. Nie ma jednak przekonywujących dowodów na bezpośredni związek przyczynowo-skutkowy tych objawów z wszczepieniem zestawu.
Należy jednak podkreślić, iż eksperci są zasadniczo zgodni co do bezpieczeństwa i skuteczności przezskórnego zamykania ubytków międzyprzedsionkowych zestawami typu Amplatzer Septal Occluder oraz podobnymi. W doświadczonych ośrodkach bardzo dobre wyniki zabiegu uzyskuje się w 93-98,5% przypadków.
Bibliografia
1. Wilson NJ, Smith J, Prommete B, et al. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects with the Amplatzer septal occluder in adults and children-follow-up closure rates, degree of mitral regurgitation and evolution of arrhythmias. Heart Lung Circ. 2008;17(4):318-24.
2. Elshershari H, Cao Q, Hijazi ZM. Transcatheter device closure of atrial septal defects in patients older than 60 years of age: immediate and follow-up results. J Invasive Cardiol. 2008;20(4):173-6.
3. Loeffelbein F, Schlensak C, Dittrich S. Penetration of left and right atrial wall and aortic root by an Amplatzer atrial septal occluder in a nine year old boy with Marfan syndrome: Case report. J Cardiothorac Surg. 2008;3:25.
4. Hildick-Smith DJR, O’Sullivan M, Wisbey CR, et al. Amplatzer device closure of atrial septal defects in mature adults: analysis of 76 cases. Heart. . 2004;90(3):334–335.
5. Truong QA, Gupta V, Bezerra HG, et al. Images in cardiovascular medicine. The traveling amplatzer: rare complication of percutaneous atrial septal occluder device embolism. Circulation. 2008;118(5):e93-6.
Drukuj
RSS
Zdrowie rodziny
Zabloguj o tym
