Badania przesiewowe w raku piersi - co nowego w 2008 roku?

Na progu XXI wieku, rak piersi stanowi nadal najczęstszą przyczynę zachorowań i zgonów wśród kobiet na świecie. Analiza tendencji demograficznych pozwala stwierdzić, że jest to istotny i wzrastający problem społeczny, pomimo postępu jaki w ostatnim czasie dokonał się w sposobach leczenia tego nowotworu.
Nie od dziś wiadomo, że dzięki wczesnemu wykryciu choroby oraz szybkim wdrożeniu optymalnego leczenia możliwe jest zwiększenie szans na przeżycie oraz zmniejszenie społecznych kosztów jaki niesie za sobą choroba w populacji.
Podstawą zmniejszenia umieralności z powodu raka piersi jest rozpowszechnienie badań przesiewowych (skriningowych), które przeprowadza się w u kobiet potencjalnie zdrowych, bez objawów choroby. Celem optymalnego skriningu jest nie tylko rozpoznanie nowotworu we wczesnej fazie, ale także uzyskanie minimum wyników fałszywie ujemnych oraz tzw. raków interwałowych (raków rozwijających się w czasie pomiędzy dwoma kolejnymi badaniami).

Metody skriningowe

Samobadanie piersi
Już w wytycznych na rok 2003 American Cancer Society (ACS) poddano w wątpliwość wartość regularnej, comiesięcznej samokontroli ze względu na brak danych dotyczących wpływu na przeżycie. Według U.S. Preventive Services Task, samobadanie może wiązać się z dużym odsetkiem wyników fałszywie dodatnich i niepotrzebnym wykonywaniem biopsji. Najnowsze dane pochodzące z dużych, dobrze zaprojektowanych, randomizowanych badań klinicznych pokazują, że wykonywanie comiesięcznego badania piersi przez odpowiednio wyedukowane kobiety nie powoduje zmniejszenia śmiertelności z powodu raka piersi oraz śmiertelności z przyczyn ogólnych.
Badanie palpacyjne piersi przez lekarza
Dostępne dane wskazują, że w około 5% rak piersi wykrywany jest podczas badania palpacyjnego piersi. Czułość badania określa się na 54%, natomiast specyficzność sięga 94%. Na podstawie przeprowadzonych w Kanadzie kontrolowanych randomizowanych badań klinicznych The Canadian National Breast Screening Studies 1 i 2, w których porównywano wartość badania palpacyjnego piersi plus mammografia z wartością samego badana palpacyjnego, nie stwierdzono różnic dotyczących wskaźnika śmiertelności w obu grupach. W innych przeprowadzonych badaniach, wykazano, że badanie palpacyjne niezależnie od badania mammograficznego prowadziło do wykrycia raka piersi. Niestety pomimo, iż badanie palpacyjne spełnia wiele kryteriów idealnego badania przesiewowego, brak standaryzacji w zakresie techniki badania nie pozwala na uzyskanie jednoznacznych rekomendacji co do jego stosowania. Mimo wszystko z uwagi na szeroką dostępność badania należy zachęcać lekarzy ginekologów oraz lekarzy rodzinnych do śledzenia najnowszych wytycznych i rekomendacji dotyczących techniki wykonywania badania palpacyjnego piersi, które powinno obejmować ocenę wizualną piersi, ocenę węzłów chłonnych oraz badanie tkanki gruczołowej piersi. Istotnym elementem wykonania prawidłowego badania jest jego czas. Należy uprzedzić pacjentkę, że dokładne badanie palpacyjne piersi o średniej wielkości może potrwać nawet do kilku minut.
Mammografia
Metodą o udowodnionej skuteczności jest badanie mammograficzne piersi. Według badań przeprowadzonych w USA, zastosowanie mammografii może powodować obniżenie ryzyka zgonu z powodu raka sutka o 42% u kobiet w wieku 40-49 lat oraz o 30% u kobiet po 50-tym roku życia. Mammografia pozwala na wczesne rozpoznanie raka piersi o średnicy mniejszej niż 0,5 cm oraz uwidocznienie zmian mogących sugerować istnienie nowotworu bez cech klinicznych guza (np. mikrozwapnienia). Od czasu początków badań mammograficznych dokonał się duży postęp w zakresie techniki oraz jakości badania. Zaprojektowano specjalne systemy komputerowe wspomagające radiologów w odczytywaniu mammogramów. Są one dostępne w wielu pracowniach mammograficznych na świecie, aczkolwiek ich wartość w zwiększaniu czułości badania została poddana w wątpłiwość. Najnowsze wyniki badań wskazują, że systemy te powodują wręcz obniżenie czułości badania i zwiększenie wyników fałszywie pozytywnych.
Ocenia się, że czułość badania mammograficzego wynosi od 60 do 90%. Pozytywna wartość predykcyjna badania jest wyższa u kobiet z wywiadem rodzinnym w kierunku raka piersi. W przypadku kobiet młodych, czułość badania mammograficznego jest znacznie niższa, podobnie jak jego wpływ na redukcję śmiertelności, co jest związane z większą gęstością piersi oraz zwykle bardziej agresywnym przebiegiem raka piersi.
Mammografia cyfrowa z założenia powinna cechować się lepszą możliwością obrazowania niż w przypadku mammografii klasycznej, aczkolwiek okazuje się, że całkowita wartość diagnostyczna obu badań jest podobna. Inaczej jest jedynie w przypadku kobiet w wieku poniżej 50 lat, w wieku przed- lub okołomenopauzalnym oraz u kobiet, których piersi cechują się większą gęstością radiologiczną. Aktualnie zaleca się wykonanie pierwszego badania mammograficznego u kobiet w 35 roku życia. Począwszy od 40 roku życia, badanie powinno być wykonywane łącznie z badaniem klinicznym przez lekarza, co rok lub dwa lata (według U.S. Preventive Services Task) w zależności od występowania czynników ryzyka.
Ultrasonografia
Ze względu na mniejszą czułość diagnostyczną badań mammograficznych u młodych kobiet, proponuje się jako alternatywę wykonywanie u nich badania ultrasonograficznego. Dotyczy to szczególnie kobiet w grupy wysokiego ryzyka rozwoju raka piersi. Generalnie jednak eksperci z grupy European Group for Cancer Screening nie rekomendują ultrasonografii jako badania przesiewowego dla kobiet we wszystkich grupach wiekowych. Trwa aktualnie wieloośrodkowe badanie kliniczne oceniające wartość ultrasonografii w skriningu u kobiet z grupy wysokiego ryzyka.
MRI
Badania wykazały, że w przypadku kobiet z grupy wysokiego ryzyka, MRI stanowi znacznie bardziej czuła metodę diagnostyczną niż mammografia. Ponieważ, jak się wydaje badania mammograficzne i ultrasonograficzne nie są wystarczające w przypadku kobiet obciążonych genetycznie rakiem piersi, MRI może stanowić istotny element uzyskania wcześniejszej diagnozy i zmniejszenia śmiertelności z powodu raka piersi u tych kobiet. Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami American Cancer Society, kobiety z grupy wysokiego ryzyka powinny zostać objęte corocznym skriningiem za pomocą MRI, rozpoczynając od 30 roku życia. Ze względu na wysoki koszt badania, oraz duży odsetek wyników fałszywie pozytywnych, badanie MRI nie może jednak zostać uznane za badanie przesiewowe w przypadku populacji ogólnej.

Wytyczne dotyczące rodzaju i częstotliwości badań przesiewowych aktualizowane są na bieżąco przez wiele towarzystw naukowych na świecie. Ostatnimi czasy bardzo dużą wagę przykłada się zwłaszcza do jakości skriningu. Według Europejskich zaleceniach dotyczących kontroli jakości badań przesiewowych i rozpoznawania raka piersi – opracowania, które jest dziełem blisko 200 naukowców i klinicystów z inicjatywy programu „Europa przeciwko rakowi” – w 2008 roku ma zostać opracowany program, który doprowadzi do zmniejszenie wskaźników umieralności z powodu raka piersi o 25% w obrębie państw Unii Europejskiej. Podkreśla się także rolę poprawy jakości szkolenia oraz audytu, utworzenie specjalistycznych jednostek, które będą zajmować się chorymi ze stwierdzonymi zmianami w piersi, a szczególną uwagę przykłada się do technicznych aspektów przeprowadzania badań, odczytywania zdjęć, a także opieki nad pacjentką po rozpoznaniu u niej nieprawidłowej zmiany wymagającej dalszej diagnostyki.

Bibliografia

1. Thomas DB, Gao DL, Ray RM, Wang WW, Allison, CJ, Chen FL, et al. Randomized trial of breast selfexamination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst 2002;94:1445-57.
2. Hackshaw AK, Paul EA. Breast self-examination and death from breast cancer: a meta-analysis. Br J Cancer 2003;88:1047-53
3. McDonald S, Saslow D, Alciati MH. Performance and reporting of clinical breast examination: a review of the literature. CA Cancer J Clin 2004;54:345-61.
4. M. Studniarek, A. Bianek-Bodzak: Rola technik obrazowych w wykrywaniu wczesnych postaci raka sutka, Współczesna Onkologia 2002, vol.6; 2 (76-80)
5. American Cancer Society. Detailed Guide: Breast Cancer. 2008; www.cancer.org
6. Saslow D, Boetes C, Burke W, et al for the American Cancer Society Breast Cancer Advisory Group. American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin. 2007;57:75-89.
7. Centers for Disease Control and Prevention. National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program; www.cdc.gov
8. A. Szabłowski, J.Szmidt (red.): Zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia nowotworów w Polsce, Warszawa 2003
9. Berg WA, Mendelson EB, Merritt CR, Blume J, Schleinitz M, for the American College of Radiology Imaging Network, in conjunction with the Avon Foundation. ACRIN: Screening breast ultrasound in highrisk women. Accessed February 9, 2007 www.acrin.org
10. Silverstein MJ, Lagios MD, Recht A, Allred DC, Harms SE, Holland R, et al. Image-detected breast cancer: state of the art diagnosis and treatment. J Am Coll Surg 2005;201:586-97.
11. Kuhl CK, Schrading S, Leutner CC, Morakkabati-Spitz N, Wardelmann E, Fimmers R, et al. Mammography, breast ultrasound, and magnetic resonance imaging for surveillance of women at high familial risk for breast cancer. J Clin Oncol 2005;23:8469-76.

Artykuł indeksowany

Polska Bibliografia Lekarska GBL

RSS

Zapamiętaj lub poleć

Zabloguj o tym

Encyklopedia haseł

Reklamy Google