Leczenie inwazyjne choroby niedokrwiennej serca u osób starszych
 Drukuj
Opublikowane: 2009-09-01
 W tym temacie
 Dyskusja
Streszczenie
Abstrakt:
Wszyscy chorzy z podejrzeniem dławicy piersiowej powinni być kierowani do specjalisty kardiologa, który ma rozstrzygnąć, czy odniosą oni korzyści z wykonania badań oceniających rokowanie, jak również z leczenia. Operacja pomostowaia aortalno-wieńcowego (CABG) jest najlepiej udokumentowanym, przebadanym i skontrolowanym rodzajem operacji w dziejach medycyny. Wyróżnia się 2 główne wskazania do operacji: objawowe i rokownicze. Pierwsze dotyczy chorych, u których dławicy nie można opanować leczeniem zachowawczym. Drugie wiąże się z obecnością choroby wieńcowej, co do której dowiedziono, że ma lepsze rokowanie po leczeniu chirurgicznym niż zachowawczym. Taka choroba obejmuje: (1) istotne zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej, (2) istotne zwężenie początkowych segmentów trzech głównych tętnic wieńcowych, (3) istotne zwężenie dwóch głównych tętnic wieńcowych, w tym krytyczne zwężenie początkowego segmentu lewej tętnicy zstępującej przedniej. Obecność upośledzonej funkcji skurczowej lewej komory zwiększa rokowniczą przewagę leczenia chirurgicznego w stosunku do leczenia zachowawczego we wszystkich kategoriach. Jest bardzo prawdopodobne, że nowe metody chirurgiczne zmniejszą chorobowość związaną z zabiegiem, szczególnie liczbę udarów u pacjentów wieku podeszłym.
Z drugiej strony, w Europie przezskórną angioplastykę wieńcową (PCI) wykonuje się 3 razy częściej niż CABG. Łatwość zabiegu i wygoda PCI przeważa nad długą i znacznie bardziej inwazyjną operacją pomostowania aortalno-wieńcowego. PCI można uznawać za wartościową metodę pierwszego rzutu w rewaskularyzacji serca u wszystkich chorych ze stabilna chorobą niedokrwienną serca i obiektywnym niedokrwieniem w obecności prawie każdego rodzaju zmiany. Wyjątek stanowią chorzy z przewlekłą niedrożnością, przez którą nie można przejść prowadnikiem. Do czasu opublikowania wyników prowadzonych obecnie badań, PCI powinno się stosować ostrożnie u cukrzyków z chorobą wielonaczyniową i u chorych z niezabezpieczonym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej.
Abstract:
All patients with suspected angina should be directed to cardiologist, who has to decide whether they will benefit from a study assessing the prognosis, as well as treatment. The Coronary Artery Bypass Graft(CABG) is the best documented type of operation in the history of medicine. There are 2 main indications for operation: symptomatic and predictive. The first concerns the patients, who can not be contained by conservative treatment. The second involves the presence of coronary heart disease, which demonstrated that it has a better prognosis after surgery than conservative treatment. Such disease includes: (1) significant stenosis of left main coronary artery, (2) significant stenosis of the initial segments of the three main coronary arteries, (3) significant stenosis of two major coronary arteries, including a critical stenosis the initial segment of the left descending artery. The presence of systolic dysfunction of left ventricular increases predictive advantage of surgical treatment in relation to preventive therapy in all categories. It is very likely that the new surgical methods will reduce the prevalence associated with surgery, particularly the number of strokes in elderly patients.
On the other hand, in Europe percutaneous coronary interventions (PCI) are carried out 3 times more often than CABG. Ease of operation and convenience of PCI prevails over much longer and more invasive CABG. PCI can be considered as a valuable method for the first wave in heart revascularization of all patients with stable ischemic heart disease and objective ischemia in the presence of almost any kind of change. Exceptions are patients with chronic occlusion. Until the publication of the results of ongoing researches, PCI should be used with caution in diabetics with multivessel coronary disease and in patients with unprotected stenosis of left main coronary artery.
1. Stabilna dławica piersiowa:
W randomizowanym badaniu BARI ( Effect of age in the bypass angioblasty revascularization investigation) porównano wyniki leczenia CABG oraz PCI. Badanie objęło grupę 1829 pacjentów z objawową wielonaczyniową chorobą wieńcowa. Śmiertelność w obserwacji bezpośredniej i odległej w grupie pacjentów powyżej 65 r.ż. nie różniła się istotnie, niezależnie od sposobu leczenia, udar mózgu wystąpił częściej u pacjentów leczonych operacyjnie.
W większości badań z wieloletnią obserwacją odległą wyniki leczenia operacyjnego są porównywalne z efektami zabiegów przezskórnej angioplastyki wieńcowej dla ogólnej populacji pacjentów. Zabiegi pomostowania tętnic wieńcowych u pacjentów w starszym wiekują obarczone wyższym ryzykiem okołooperacyjnym, nie tylko ze względu na wiek pacjentów, ale także na obecne u nich choroby wpółistniejące, jak choćby choroby naczyń obwodowych, niewydolność nerek, przewlekłe choroby płuc. Znalazło to odzwierciedlenie w popularnej skali, oceniającej ryzyko zabiegowe – Euro Score.
Chorzy w wieku podeszłym ze stabilną dławicą piersiową poddani PCI uzyskują niewątpliwe korzyści: poprawę jakości życia, zmniejszenie objawów dławicy i częstości incydentów wieńcowych oraz redukcja ilości przyjmowanych leków. Ze względu na trudną anatomię zmian w tętnicach wieńcowych oraz obecność chorób współistniejących zabiegi te są obarczone większym ryzykiem niż w populacji pacjentów młodszych.
2. Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST:
Wyniki badań klinicznych wykazują, iż pacjenci w starszym wieku z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST są rzadziej leczeni PCI niż młodsi pacjenci. Wynika to z charakteru stwierdzanych zmian miażdżycowych (większa częstość wielonaczyniowej choroby wieńcowej, zmiany złożone), obecności schorzeń wpółistniejących (choroby płuc, miażdżyca naczyń obwodowych czy mózgowych oraz niewydolność nerek) oraz często, z nietypowych objawów klinicznych. Dodatkowo u tych chorych w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego częściej występują takie powikłania jak zgon czy zawał serca. W związku z powyższym pacjenci w starszym wieku wymagają indywidualnej oceny wskazań do zabiegów rewaskularyzacji. Leczenie ostrych zespołów wieńcowych bez uniesień odcinka ST, przynoszące największe korzyści kliniczne, polega na połączeniu nowoczesnej farmakoterapii (dożylnych blokerów receptora GP IIb/IIIa) i zabiegów przezskórnej rewaskularyzacji wieńcowej. Mimo wyższego ryzyka starsi pacjenci odnoszą znaczne korzyści z takiego schematu leczenia.
3. Zawał serca z uniesieniem odcinka ST.
Populacja pacjentów z ostrym zawałem serca w wieku starszym różni się od pacjentów młodszych. Dotyczy to zwłaszcza płci (częściej są to kobiety) oraz czynników ryzyka miażdżycy (rzadziej-dodatni wywiad rodzinny, zaburzenia lipidowe czy palenie tytoniu). Z uwagi na skąpoobjawowy przebieg zawału w wieku podeszłym, a także często występujące niedołęstwo i samotność, pierwszy kontakt z lekarzem jest w tej grupie późniejszy niż w wypadku pacjentów młodszych. U ludzi starszych częściej występują dodatkowe obciążenia związane z chorobami współistniejącymi, takimi jak niewydolność nerek, rozsiana miażdżyca naczyń obwodowych czy przebyte incydenty naczyniowo-mózgowe. W podeszłym wieku częściej stwierdza się wielonaczyniową chorobę wieńcową, większą złożoność zmian miażdżycowych, a także większy stopień upośledzenia czynności skurczowej lewej komory. Wykazano również, iż w starszym wieku obserwuje się gorszy niż u młodszych pacjentów przepływ w tętnicy pozawałowej w angiografii przed zabiegiem PCI. Częściej występują również powikłania zawału serca oraz komplikacje niekardiologiczne, a szczególnie powikłania krwotoczne, w tym udary mózgu.
Liczne randomizowane badania kliniczne wykazują przewagę PCI nad fibrynolizą w leczeniu populacji ogólnej z zawałem serca. W grupie PCI stwierdzano niższą śmiertelność, niższą częstość udarów mózgu, rzadziej stwierdzano występowanie łącznego końcowego kryterium badania (zgon, zawał serca, udar mózgu), zarówno w obserwacji bezpośredniej jak i odległej [1]. Wyniki badań przekładają się na wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC), które określają zabiegi PCI jako preferowane w stosunku do fibrynolizy w leczeniu ostrego zawłu serca w sytuacji, gdy istnieje możliwość wykonania zabiegu w ciagu 90 minut od pierwszego kontaktu chorego z lekarzem [2].
Powstaje pytanie czy przewaga ta dotyczy również pacjentów w starszym wieku? W większości badań klinicznych ta podgrupa chorych jest reprezentowana nielicznie, aczkolwiek wszystkie analizy wykazują przewagę zabiegów PCI nad fibrynolizą.
Badanie PAMI (Primary Angioblasty in Myocardial Infarction) (PCI vs. t-PA) dotyczące grupy pacjentów powyżej 65 r.ż., wykazało istotnie niższą śmiertelność wewnątrzszpitalną w grupie pacjentów leczonych inwazyjnie. Zanotowano również, iż inwazyjne leczenie ostrego zawału serca przynosi najwięcej korzyści właśnie wśród starszych pacjentów [3]. Analiza rejestru CCP (Cooperative Cardiovascular Project) wskazała większe korzyści z leczenia zabiegowego niż z fibrynolizy zarówno w obserwacji 30-dniowej, jak i 12-miesięcznej w grupie pacjentów powyżej 65 lat [4]. Analiza rejestrów MITRA i MIR wykazała rosnącą wraz z wiekiem przewagę leczenia inwazyjnego nad fibrynolizą [5].
Wiek chorych nie pozostaje bez wpływu na wyniki zabiegowego leczenia zawału serca. Z większości badań klinicznych wynika jasno, iż wiek jest niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań podczas zabiegów PCI. Śmiertelność w badaniach nad leczeniem zabiegowym zawału serca u starszych pacjentów mieści się w granicach 8-20%, w zależności od definicji wieku starszego, odsetka pacjentów we wstrząsie kardiogennym oraz kryteriów włączenia do badania.
Bibliografia
1. Kelley C.E., Boura J.A., Grines C.L. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361:13-20.
2. Van de Werf F., Ardissino D. i wsp. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2003; 24:28-66
3. Stone G.W., Grines C.L., Brown K.F. i wsp. Predictors of in-hospital and 6-month outcome after acute myocardial infarction in the reperfusion era: the Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI) trial. J. Am. Coll. Cardiol. 1995;25 370-377
4. Thiemann D.R., Coresh J., Schulman S.P. i wsp. Lack of benefit for intravenous thrombolysis in patients with myocardial infarction who are older than 75 years. Circulation 2000; 101:2239-2246
5. Zahn R., Schiele R., Schneider S. i wsp. Primary angioplasty versus intravenous thrombolysis in acute myocardial infarction: can we define subgroups of patients benefiting most from primary angioplasty? J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 37:1827-1835
6. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, A.John Camm, Thomas F. Luscher, Patrick W. Serruys, 2006
Artykuł indeksowany
Autor: Lekarz Elżbieta Kalicińska
Opublikowany: 2009-09-01
|
 RSS
Subskrybuj nasze kanały RSS.
Zapamiętaj lub poleć
Zapisz ten artykuł do ulubionych lub poleć go innym na popularnych stronach web 2.0
Encyklopedia haseł
Reklamy Google
|
Zdrowie rodziny
Zabloguj o tym
