Kardiochirurgia w wieku podeszłym - kwalifikacje, wskazania
 Drukuj
Opublikowane: 2008-09-01
 W tym temacie
 Dyskusja
Streszczenie
Abstrakt:
Zmiany epidemiologiczne i demograficzne, w tym wydłużenie życia, powodują istotne powiększanie się grupy osób w starszym wieku ze wskazaniami do operacyjnego leczenia schorzeń układu krążenia, a zwłaszcza choroby wieńcowej. Starszy wiek nie jest przeciwwskazaniem do leczenia kardiochirurgicznego, chociaż po 70 r.ż. ryzyko zgonu i powikłań pooperacyjnych wzrasta 2-krotnie, a po 80 r.ż. – 3-krotnie w porównaniu z młodszymi grupami wiekowymi. Kwalifikacja do operacji powinna być zindywidualizowana i powinna uwzględniać wszystkie czynniki obciążające, jak również potencjalne korzyści, które pacjent może odnieść.
Rygorystyczne przestrzeganie zasad kwalifikacji oraz uwzględnienie wskazań i przeciwwskazań do operacji jest konieczne w wypadku planowych operacji. Ważne jest by kierować do operacji tylko tych chorych, u których stopień ryzyka jest do zaakceptowania i którzy rokują poprawę kliniczną oraz przeżycia. W przeciwnym razie kwalifikacja jest nieuzasadniona i nieetyczna. W skrajnych przypadkach lepiej jest postępować zachowawczo, mimo braku perspektyw uzyskania poprawy, i zapewnić choremu maksymalny komfort. Do takiej grupy należą chorzy sędziwi, o znikomych rezerwach czynnościowych i zaawansowanej patologii. Jako pomoc w ocenie ryzyka i kwalifikacji do leczenia operacyjnego służą odpowiednie skale, opracowane na podstawie wyników uzyskanych w dużych grupach. Do najpopularniejszej europejskiej skali należy EuroScore.
Wiek stanowi istotny, niezależny czynnik ryzyka zgonów i powikłań pooperacyjnych. W EuroScore każde 5 lat powyżej 60 r.ż. wiąże się z dodatkowym punktem ryzyka. Tym samym chorzy w starszym wieku automatycznie znajdują się w grupie co najmniej średniego lub wysokiego ryzyka. U osób w starszym wieku, wraz z wiekiem rośnie ryzyko powikłań pooperacyjnych jak zespól małego rzutu po pomostowaniu tętnic wieńcowych, po wymianie zastawki aortalnej, po wymianie zastawki mitralnej, po operacjach wielozastawkowych, a także powikłań oddechowych, niewydolności nerek, niedokrwienia mięśnia sercowego wymagającego kontrapulsacji wewnątrzaortalnej. Powikłania te występują 2-krotnie częściej u osób ponad 70-letnich niż u pacjentów młodszych.
Odległe wyniki operacji kardiochirurgicznych w starszym wieku zależą od rozwoju i zaawansowania wyjściowej patologii, towarzyszących schorzeń, a także wieku, w którym przeprowadzana jest operacja i związanej z nim perspektywy przeżycia. Ogólnie biorąc, np. w chorobie wieńcowej odległe przeżycie jest o kilka procent gorsze niż przewidywane dla danego wieku.
Abstract:
Changes in epidemiological and demographic factors, including the extension of life, cause significant enlargement the group of elderly people with indications of operational treatment of cardiovascular diseases, especially coronary artery disease. Senior age is not a contraindication to cardiosurgery treatment, although after 70 years of age the risk of postoperative complications and death increases 2-fold, and after 80 years of age- 3-fold compared to younger age groups. Qualification for the operation should be individualised and should take into account all the aggravating factors, as well as the potential benefits which may refer the patient.
The rigorous observance of the principles of qualifications and take into account the indications and contraindications to the operation is necessary in the event of planned operations. It is important to direct the operations of only those patients in which the degree of risk is acceptable and who presage clinical improvement and survival. Otherwise qualification is unjustified and unethical. In extreme cases, it is better to proceed preventive, despite the absence of prospects for improvement. As an aid in risk assessment and qualifications for the operation serves the appropriate scales, developed on the basis of the results obtained in large groups. The most popular European scale is EuroScore.
Age is a significant independent risk factor for premature death and postoperative complications. In EuroScore every 5 years over 60 years of age is associated with an additional point of risk. Thus, the elderly patients automatically appear in a group of at least average or high risk. In the elderly, we observe increasing risk of postoperative complications. They are 2-fold more common in people over 70-year-olds than younger patients.
The results of cardiosurgery operations in old age depend on the development and advancement output pathology, associated illnesses, as well as the age at which the operation was carried out and the related prospects for survival.
Kwalifikacja do operacji kardiochirurgicznych:
1. Ocena stanu układu oddechowego:
Obok oceny wydolności krążenia, należy zwrócić uwagę na oddechowe wskaźniki czynnościowe, a zwłaszcza FEV1, jeśli wynoszą poniżej 50% należnych wartości, należy wdrożyć intensywne leczenie pulmonologiczne. Poprawa upoważnia do przeprowadzenia operacji.
2. Ocena czynności nerek:
Niewydolność nerek, z uwagi na możliwość dializoterapii, nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do operacji
3. Ocena stanu psychoneurologicznego:
Powodem zaniechania operacji mogą być rozległe poudarowe uszkodzenia mózgu, na różnym tle. Należy pamiętać o zagrożeniu ukrwotocznieniem się ognisk pod wpływem krążenia pozaustrojowego, antykoagulacji, wahań ciśnienia tętniczego.
4. spółwystępowanie wskazań do operacji kardiochirurgicznej i innego zakresu chirurgii:
W przypadku planowych operacji, w pierwszej kolejności należy przeprowadzić leczenie schorzenia bardziej zagrażającego i operację bardziej ryzykowną; zazwyczaj w pierwszej kolejności przeprowadzane jest leczenie kardiochirurgiczne. Najczęściej dotyczy to choroby wieńcowej.
5. współwystępowanie choroby nowotworowej:
Jeśli konieczna jest rozległa operacja onkologiczna, z reguły w pierwszej kolejności przeprowadza się operację serca, a leczenie onkologiczne w jak najkrótszym odstępie czasu (już nawet po 2 tygodniach). Zastosowanie krążenia pozaustrojowego może się przyczynić do rozsiewu nowotworu. Uważa się, że operacja kardiochirurgiczna jest uzasadniona, jeśli pacjent ma w perspektywie ponad półroczne przeżycie.
Wskazania do leczenia kardiochirurgicznego oraz sposób przeprowadzania operacji u osób starszych odpowiadają ogólnie przyjętym zasadom:
a) dążenie do możliwie mało inwazyjnego postępowania- w przypadku leczenia choroby wieńcowej u osób starszych
- technika OPCAB
OPCAB to operowanie na bijącym sercu, bez krążenia pozaustrojowego. Rezygnacja z krążenia pozaustrojowego oraz hipotermii pozwala uniknąć związanych z nimi niekorzystnych zjawisk, łatwiejsze jest również bilansowanie płynowe [1].
- operacje hybrydowe
Polegają na połączeniu technik chirurgicznych z cewnikowymi. Są to np. angioplastyka tętnic wieńcowych (PTCA), operacja zastawki w krążeniu pozaustrojowym.
Do leczenia chirurgicznego z powodu choroby wieńcowej (CABG) należy kierować chorych z krytycznym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej, chorobą trójnaczyniową, chorobą dwóch naczyń z istotnym zwężeniem początkowego segmentu lewej tętnicy zstępującej przedniej i/lub upośledzoną funkcją lewej komory albo widocznym niedokrwieniem w badaniach nieinwazyjnych, z niekorzystną anatomia oraz koniecznością przeprowadzenia korekcji z powodu powikłań zawału serca (tętniak, pęknięcie przegrody międzykomorowej, niedomykalność mitralna).
W starszym wieku rozsiane zmiany naczyniowe i zwapnienia tętnic wieńcowych powodują, ze do CABG pierwotnie jest kierowany większy odsetek chorych (około 30%) niż w młodszych grupach wiekowych.
b) uwzględnienie patologii związanych z wiekiem
Trudności technicznych mogą dostarczać zwapnienia płytek miażdżycowych i ściany tętnic wieńcowych, a także aorty wstępującej (tzw. porcelanowa aorta). Ta ostatnia patologia może nawet uniemożliwić podłączenie linii tętniczej krążenia pozaustrojowego do aorty wstępującej oraz zakleszczenie aorty w celu wykonania doaortalnych zespoleń pomostów. Należy wtedy posłużyć się techniką OPCAB (ewentualnie PTCA).
c) pozyskanie materiału na pomosty
U starszych osób mogą wystąpić problemy z ich pozyskiwaniem np. z powodu żylaków lub wcześniejszego wykorzystania żył kończyn dolnych. Zastosowanie tętnicy piersiowej wewnętrznej- najlepszego pomostu może być ograniczone u starszych osób z niewydolnością oddechową, zniekształceniami ściany klatki piersiowej, względnie po miejscowej radioterapii, powodującej zbliznowacenia.
Dyskusja nad wskazaniami do leczenia kardiochirurgicznego:
- ostre pękniecie przegrody międzykomorowej, wikłające ostry zawał serca
Ostatnio rozważane jest stosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej we wczesnej fazie; jeśli uda się ustabilizować krążenie, można odczekać z operacją, w przeciwnym razie należy niezwłocznie operować.
- pozawałowa niedomykalność zastawki mitralnej
Wskazania do operacji występują, gdy wada jest istotna hemodynamicznie ( co najmniej niedomykalność III stopnia).
- wady zastawkowe
Są drugim co do częstości wskazaniem do operacji kardiochirurgicznych. Optymalnym rozwiązaniem w przypadku niedomykalności zastawki mitralnej, niezależnie od etiologii wady, jest operacja naprawcza. Najczęściej stosowane są mechaniczne protezy zastawkowe, wymagające trwałej antykoagulacji. Problem antykoagulacji u starszych osób, u których często nie jest ona wskazana, może rozwiązać stosowanie zastawek biologicznych, zarówno allogennych, jak i bioprotez. Te ostatnie o udoskonalonej konstrukcji (tzw.bezstentowe), przygotowane z zastosowaniem nowej technologii konserwacji tkanek, budzą duże nadzieje.
- tętniaki aorty i jej rozwarstwienia
Częstość tej patologii wzrasta wraz z wiekiem. W wybranych przypadkach, zwłaszcza u starszych osób o wysokim ryzyku, niektóre ośrodki polecają w przypadku tętniaka łuku aorty metodę bez zastosowania krążenia pozaustrojowego. Tętniaki aorty piersiowej zstępującej lub piersiowo-brzuszne, jak również rozwarstwienia aorty typu III wg DeBakeya, stosunkowo rzadko są operowane, głównie w sytuacji zagrożenia życia.
- pierwotne guzy serca
Śluzaki stanowią około 90% pierwotnych guzów serca. Z powodu zagrożenia zatorowością oderwanymi fragmentami tkanki, rozpoznanie wiąże się z koniecznością niezwłocznego operacyjnego usunięcia.
- transplantacja serca
Wiek nie stanowi przeciwwskazania do przeczepienia serca.
Bibliografia
1. Religa Z. (red.) Zarys kardiochirurgii. Wyd. Lek. PZWL Warszawa !993.
2. Giec L. (red.). Leczenie choroby niedokrwiennej serca. Via Medica, Gdańsk 2000
3. Poloński L. O diagnostyce i terapii stabilnej choroby wieńcowej i ostrych zespołów wieńcowych u osób starszych. Kardiol. Pol. 2003; 58: 244-248
4. Kapelak B., Sadowski J., Pfitzner R., Sobczyk D. Postępowanie u pacjenta z podejrzeniem rozwarstwiającego tętniaka aorty piersiowej. Forum Kardiologów 2002; 7: 155-158
5. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, A.John Camm, Thomas F. Luscher, Patrick W. Serruys, 2006
Artykuł indeksowany
Autor: Lekarz Elżbieta Kalicińska
Opublikowany: 2008-09-01
|
 RSS
Subskrybuj nasze kanały RSS.
Zapamiętaj lub poleć
Zapisz ten artykuł do ulubionych lub poleć go innym na popularnych stronach web 2.0
Encyklopedia haseł
Reklamy Google
|
Zdrowie rodziny
Zabloguj o tym
