Leczenie multimodalne w raku pęcherza moczowego – obecny stan wiedzy

I. Leczenie multimodalne nowotworów złośliwych Szacuje się obecnie, że na stu chorych z powodu nowotworów w Unii Europejskiej czterdziestu pięciu można całkowicie wyleczyć, w tym 22 głownie dzięki metodom chirurgicznym, 18 przede
wszystkim dzięki radioterapii, a 5 – poprzez wdrożenie terapii systemowej [1].
We współczesnej onkologii podejmuje się leczenie jedną metodą rzadko. Gdyby więc ci pacjenci chorowali na taki typ nowotworu, do wyleczenia z którego stosuje się powyższe metody – i można by je z
sobą łączyć – leczeni byliby w sposób multimodalny (tutaj: trimodalny). Leczenie multimodalne (ang. multimodal treatment, MMT, in. skojarzone, kombinowane) to leczenie oparte na kolejnym (sekwencja), równoczesnym (konkurencja) bądź naprzemiennym (alternacja) stosowaniu dwóch i więcej metod leczniczych [1]. Wśród tych metod są: chemioterapia, hormonoterapia
oraz metody biologiczne (jako leczenie systemowe), a także radioterapia (będąca leczeniem miejscowym).
MMT stanowi przeciwieństwo w stosunku do leczenia o typie „single modality” – tj. o pojedynczej modalności. Zapotrzebowanie na MMT określa współczynnik konwersji. Wysoki współczynnik konwersji
(wyrażony jako stosunek zaawansowania klinicznego do patologicznie stwierdzonego zasięgu choroby) to inaczej wysoka szansa uogólnienia się choroby [2]. Oznacza to, że do osiągnięcia sukcesu terapeutycznego potrzebne jest leczenie multimodalne.
Obecnie lista nowotworów złośliwych mogących służyć za cel MMT wydłużyła się w stosunku do stanu sprzed ponad 20 lat i, poza nielicznymi wyjątkami (rak trzustki, czerniak złośliwy), obserwuje się
stałe zwiększanie się skutecznych opcji terapeutycznych. Rak pęcherza moczowego (RPM) stanowi dobry przykład na to, że aspiracje technik niechirurgicznych w leczeniu pacjentów w sposób skojarzony realizują się w rzeczywistości i dziś możemy powiedzieć, że pacjenci z RPM mają ugruntowaną korzyść z tego
leczenia [3].

II. Rodzaje multimodalnego leczenia w raku pęcherza moczowego
Jedną z najwcześniej podjętych prób leczenia skojarzonego dotyczącego RPM była próba podjęta przez Kaufmana i wsp. [4]. Na podstawie wcześniejszych przesłanek o skuteczności 5-fluorouracylu w połączeniu z terapią kobaltową przeprowadzono jednoczasowe leczenie 27 pacjentów chorych na RPM w różnych stadiach zaawansowania klinicznego. Większość z nich była wcześniej nieskutecznie leczona chirurgicznie. Zgodnie z jednym z protokołów (protokół A) po chemioterapii skojarzonej z napromienianiem stosowano zabieg operacyjny (najczęściej cystektomię).
Wyniki zespołu Kaufmana wskazywały na podwójną korzyść terapii kombinowanej dla chorych z potencjalnie wyleczalnym RPM (stadia A-C wg klasyfikacji Whitmore-Marshall, T1a -T3, N0, M0 wg
UICC [5]).
Kolejne badania pokazywały korzyści z leczenia adjuwantowego [6, 7, 11, 15], neoadjuwantowego [8, 9, 13], równoczesnego [10, 14, 16] chorych na RPM naciekającym błonę mięśniową z użyciem różnych chemioterapeutyków oraz radioterapii. Mniej korzyści chorzy czerpali np. z metod kojarzenia hipertermii z napromienianiem lub chemioterapią [12]. Większość z cytowanych badań dotyczyło raka urotelialnego.

III. Rak pęcherza moczowego – wskazania do terapii mulitmodalnej
Pacjentów z RPM w stadiach zaawansowania T2-T4N0(X)M0 można leczyć w sposób multimodalny. Taką terapię należy rozważać, ponieważ daje ona dobre wyniki odległe oraz pozwala na
zachowanie pęcherza moczowego [13, 15, 16].
Nowotwory w stadium Ta, T1 i Tis z reguły są przede wszystkim leczone za pomocą przezcewkowej resekcji (TUR, ang. transurethral resection). Leczenie multimodalne uruchamia się
wówczas, gdy istnieją wskazania np. guz T1 o stopniu złośliwości G3, towarzyszący rak in situ, wieloogniskowość, wielkość >5cm czy nawrotowość [14].
Niektóre ośrodki podają neoadjuwantowe chemioterapię i radioterapię, a następnie kwalifikują chorych do zachowania pęcherza lub też jego usunięcia na podstawie odpowiedzi tkanki nowotworowej w badaniu histopatologicznym na zastosowane leczenie indukcyjne. Jednakże przy długo trwającym leczeniu
zachowawczym istnieje szansa, że wystąpi nawrót lub nowotwór ulegnie progresji – wówczas należy wykonać cystektomię [17].
Jeśli pacjenci z głęboko naciekającym RPM (T3b i T4) nie kwalifikują się jako kandydaci do operacji oszczędzającej pęcherz, wykonuje się u nich cystektomię, a chorzy u których cystektomia nie może zostać wykonana, są poddawani radioterapii.
Chorych z przerzutami RPM leczy się paliatywnie chemioterapią lub radioterapią.

IV. Skuteczność terapii multimodalnej w raku pęcherza moczowego
Skuteczność terapii multimodalnej określają przede wszystkim dwa parametry. Pierwszy z nich to odsetek przeżyć pięcioletnich po leczeniu (5-YS, ang. five year survival), który jest powszechnym
wskaźnikiem skuteczności leczenia w onkologii. Drugi to bardziej specyficzny dla raka pęcherza moczowego odsetek przeżyć z zaoszczędzonym narządem (najczęściej również) po pięciu (5-YBPS, ang. five-year bladder preservation survival). Mówi on o jakości życia pacjentów. Poniżej znajduje się tabelka pokazująca te parametry w różnych badaniach na przykładach stanów zaawansowania klinicznego, w których rozważa się leczenie multimodalne.
T1 wysokiego ryzyka TUR -> CDDP/5-FU/RTH -> restaging i ew. cystektomia ratująca
5-YS 67%
5-YBPS 54% Rödel, 2002 [14]
T2-T3a TUR -> DOXO/CDDP/5-FU dotętniczo
3-YS 81%5-YS 67% Kondás, 1996 [13]
T2-T4NXM0 TUR -> CDDP/MTX/VB -> stratyfikacja i ew. kolejne leczenie
7-YS 35%
7-YBPS 52% De la Rosa, 2002 [15]
T2-T4aN0M0
TUR -> CDDP/5-FU/HFRTH jako indukcja (część pacjentów) ->
stratyfikacja do kontynuacji leczenia lub leczenie
5-YS 58,5%
5-YBPS 46,% Danesi, 2004 [16]
Skróty używane w tabeli. TUR – przezcewkowa resekcja, CDDP – cisplatyna, 5-FU – 5-fluorouracyl, RTH – radioterapia,
DOXO – doksorubicyna, MTX – metotreksat, VB – winblastyna, HFRTH – hiperfrakcjononowana radioterapia, 5-YS –
przeżycie 5-letnie (odpowiednio 3 i 7-letnie), 5-YBPS - przeżycie pięcioletnie z zaoszczędzonym pęcherzem (odpowiednio
7-letnie).
Indukcja chemioterapią z następową cystektomią zmniejsza szanse na pozostawienie nowotworu po leczeniu ale przede wszystkim wpływa na wydłużenie przeżycia pacjentów w porównaniu z samą
cystektomią [18].

V. Immunoterapia
Immunoterapia ma swoje niepoślednie miejsce w leczeniu chorych na RPM. Stosuje się w tym celu wlewki z Bacille Calmette-Guérin (BCG) poprzez cewnik Foley’a. Prątki powodują stymulację układu
immunologicznego w celu zniszczenia komórek pozostających po usunięciu powierzchownego RPM o wysokim stopniu złośliwości. Mechanizm, w jakim to się odbywa, nie jest do końca wyjaśniony.
Skuteczność tej metody jest wysoka i pozwala na długie przeżycia bezobjawowe [19, 20].

RSS

Zapamiętaj lub poleć

Encyklopedia haseł

Reklamy Google