Dyskusja
Szacuje się, że w Polsce ok. 30% osób zakażonych HIV to kobiety. Większość z nich jest w wieku prokreacyjnym; część zachodzi w ciążę i rodzi dzieci, co stwarza ryzyko przeniesienia zakażenia HIV od matki do dziecka i zmusza do wdrażania ogólnokrajowej polityki zdrowotnej dotyczącej prewencji tych zakażeń, polegającej głównie na proponowaniu wykonywania testów w kierunku zakażenia HIV u kobiet planujących ciążę lub będących w ciąży. Szacuje się, że w ciągu roku w Polsce odbywa się około 70 -200 porodów kobiet zakażonych HIV, a rzeczywista liczba ciężarnych zakażonych HIV nie jest znana. Przy założeniu, że ryzyko transmisji wertykalnej wynosi 25%, należy przyjąć, że w Polsce co roku zakażeniu HIV ulega ponad 25 dzieci. Coroczne raporty Państwowego Zakładu Higieny, publikowane w ostatnich latach, donoszą, że liczba wykrytych nowych zakażeń HIV u dzieci w Polsce utrzymuje się na poziomie kilkunastu (15-17) przypadków na rok. Zakażenia te dzieci nabyły od matek, których status serologiczny w zakresie HIV podczas ciąży i porodu był nieznany.
Z danych opublikowanych przez Ośrodek opie¬ki nad matką HIV(+) i jej dzieckiem Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie wynika, że od 1989 roku (kiedy rozpoczęto rejestrowanie zakażeń HIV u dzieci) do końca 2003 roku opieką i diagnostyką objęto 263 dzieci urodzonych przez matki zakażone HIV. Z tej grupy 137 matek po¬zostawało pod specjalistyczną opieką medyczną w ciąży i otrzymało profilaktyczne leczenie przeciwretrowirusowe. W grupie dzieci urodzonych przez te matki 6 uległo zakażeniu HIV, w tym 3, u których terapię zastosowano tylko w okresie noworodkowym. Od 1994 roku, wkrótce po opublikowaniu międzynarodowych standardów dotyczących profilaktyki transmisji wertykalnej HIV i stosowania leków przeciwretrowirusowych u kobiet podczas ciąży i porodu oraz u noworodków - zalecenia te obowiązują również w Polsce. Zwraca uwagę duże ryzyko transmisji wertykalnej HIV (46,2%) w grupie kobiet nieobjętych specjalistyczną opieką podczas ciąży oraz porodu i którym nie zaoferowano w ciąży testu w kierunku zakażenia HIV.
Jednym z podstawowych elementów skutecznej polityki państwa w zakresie zapobiegania zakażeniom HIV i opieki nad kobietami zakażonymi lub chorymi na AIDS oraz ich dziećmi i rodzina¬mi jest zapewnienie kobietom planującym ciążę oraz ciężarnym nowoczesnego poradnictwa dotyczącego tych zagadnień. W zależności od sytuacji pacjentki i jej potrzeb, obejmuje ono różne treści i formy działania. Jego początkowym punktem są powszechnie dostępne działania profilaktyczne, pełniące funkcję tzw. prewencji pierwotnej, która głównie obejmuje przekazywanie informacji o zdrowiu i zdrowym stylu życia.
Światowy Program na Rzecz Walki z AIDS definiuje poradnictwo w zakresie HIV i AIDS jako poufną rozmowę pomiędzy pacjentem i doradcą, mającą na celu zmniejszenie stresu oraz pomoc w podjęciu przez pacjenta osobistych decyzji związanych z zakażeniem HIV i AIDS. Poradnictwo to determinują następujące fakty:
• zakażenie HIV prowadzi do infekcji utrzymującej się przez całe życie, a osoba zakażona jest potencjalnym źródłem zakażenia dla innych,
• zakażenie HIV często jest bezobjawowe, a test w kierunku obecności HIV jest jedynym sposobem rozpoznania zakażenia,
• poprzez zmianę swoich zachowań można uchronić od zakażenia siebie i innych.
Najbardziej odpowiednią grupą zawodową, która powinna prowadzić poradnictwo w zakresie zakażeń HIV są lekarze pierwszego kontaktu, w przypadku kobiet mogą to być ginekolodzy położnicy. Ogólnie można przyjąć, że prewencja pierwotna skierowana jest do kobiet, które nie znają swojego statusu serologicznego w odniesieniu do HIV. Część z nich może zdawać sobie sprawę, że tryb życia, jaki prowadziły w przeszłości naraził je na ryzyko zakażenia (np. używanie dożylnych narkotyków). Inną grupę stanowią kobiety nieświadome swoich ryzykownych zachowań narażających je na zakażenie HIV. Bez względu jednak na powód wizyty kobiety oraz stopień zainteresowania tematem do minimalnych zadań ginekologa w ramach poradnictwa profilaktycznego należy przekazanie każdej pacjentce pod¬stawowych informacji na temat zakażeń HIV w aspekcie zdrowia prokreacyjnego.
Decyzja o poddaniu się testowi ma poważne konsekwencje. Kryje się za nią obawa przed możliwością uzyskania wyniku dodatniego, co powoduje wiele obaw dotyczących przyszłości pacjentki i jej relacji z najbliższymi, a także strach przed społecznymi i medycznymi skutkami zakażenia. Rozmowa z pacjentką przed wykonaniem testu jest trudna i wymaga doświadczenia i odpowiedniego przygotowania lekarza.
Ogólne zasady poradnictwa w zakresie zakażeń HIV zostały jasno określone.
Celem poradnictwa przed testem jest dostarczenie informacji na temat samej procedury oraz implikacji, jakie wynikają z uzyskania wyniku dodatniego lub ujemnego. Poradnictwo przedtestowe dotyczy dwóch działań. Po pierwsze szacowania ryzyka zakażenia HIV - czy w przeszłości pacjentka zachowywała się ryzykownie, narażając się na zakażenie HIV? Jakie jest ryzyko zakażenia HIV w jej przypadku? Następnie, ocena zrozumienia przez pacjentkę problemu HIV i AIDS, włącznie z drogami zakażenia, a także sposobu jej zachowania się w sytuacjach kryzysowych. W Polsce, aby wykonać test w kierunku zakażenia HIV, konieczne jest uzyskanie świadomej zgody pacjenta.
W przypadku porady udzielanej po teście istot¬ne jest zmniejszenie napięcia emocjonalnego pacjentki, która za chwilę otrzyma wynik badania. Wynik testu powinno się dokładnie omówić. Jeśli jest on dodatni, lekarz powinien niezwłocznie po¬informować o tym pacjentkę. Biorąc pod uwagę emocjonalny ładunek wiadomości, można się spodziewać różnej reakcji ze strony chorej. Jeżeli istnieje obawa, że pacjentka nie zgłosi się na kolejne spotkanie, należy poinformować ją o przysługujących świadczeniach zdrowotnych, terapii przeciwretrowirusowej, leczeniu zakażeń oportunistycznych, a także instytucjach, w których może otrzymać pomoc finansową oraz wsparcie emocjonalne.
Jeżeli wynik testu w kierunku zakażenia HIV jest ujemny, szczególnie ważne staje się poradnictwo dotyczące unikania zachowań ryzykownych, a także przedstawienie metod zapobiegania zakażeniu. Lekarz powinien wyjaśnić, że istnieje tzw. okienko serologiczne – okres, w którym wynik ujemny może być fałszywy. Jeżeli istnieje obawa, że mogło dojść do zakażenia, należy doradzić powtórzenie testu po 3-6 miesiącach oraz przypomnieć o konieczności unikania w tym czasie zachowań ryzykownych.
Odpowiednio prowadzone, nowoczesne poradnictwo dotyczące zakażeń HIV pomaga kobietom w podejmowaniu odpowiedzialnych i świadomych decyzji prokreacyjnych. Poradnictwo w tym zakresie powinno mieć charakter powszechny we wszystkich placówkach ochrony zdrowia, które opiekują się kobietami i ich rodzinami.
Wprowadzenie skutecznej profilaktyki transmisji zakażenia HIV od matki do dziecka możliwe jest jedynie poprzez wykrycie zakażenia u matki.
Większość z około 33 milionów osób zakażonych HIV na świecie mieszka w krajach rozwijających się, gdzie zakażenie to jest jednym z najczęściej występujących powikłań ciąży, a AIDS stanowi jedną z głównych przyczyn zgonów młodych kobiet. Około 70% zakażeń HIV jest wynikiem transmisji heteroseksualnej, a ponad 90% zakażeń u dzieci to zakażenia odmatczyne. Co roku zakażeniu HIV ulega około 600 000 dzieci, a każdego dnia - ponad 1600.
W Europie liczba kobiet zakażonych HIV się zwiększa. Częstość zakażeń HIV wśród kobiet ciężarnych w Europie Środkowej i Wschodniej waha się od 0,08/1000 w Finlandii do 24/1000 na Ukrainie. W Europie Zachodniej do zakażenia HIV u kobiet dochodzi najczęściej drogą kontaktów heteroseksualnych, a w Europie Środkowej i Wschodniej - poprzez dożylne stosowanie środków psychoaktywnych (głównie heroiny).
W Polsce niewiele jest doniesień na temat częstości występowania zakażeń HIV wśród kobiet ciężarnych. W Warszawie wynosiła ona od 0,06/1000 w 2003 roku do 0,9/1000 w 2005 roku. W ostatnich latach liczba porodów w Polsce wynosi około 370 000/ rok i wzrasta. Brakuje również dokładnej ewidencji dzieci zakażonych HIV.
Częstość transmisji odmatczynej HIV na świecie waha się od mniej niż 1% do ponad 40% i jest różna w poszczególnych krajach. Do zakażenia odmatczynego HIV może dojść podczas ciąży, porodu, a także podczas karmienia piersią. Najczęściej dziecko ulega zakażeniu HIV w ostatnim trymestrze ciąży i podczas porodu. Do czynników mających wpływ na ryzyko transmisji odmatczynej HIV należą: czynniki wirusowe (poziom wiremii, fenotyp i genotyp wirusa, jego zmienność i oporność); czynniki matczyne (zaawansowanie choroby, stan odżywienia); czynniki behawioralne (używanie alkoholu czy narkotyków, zachowania seksualne); czynniki położnicze (długość okresu odpływania płynu owodniowego, sposób lub po¬wikłania porodu) oraz czynniki noworodkowe, głównie związane z karmieniem piersią.
Aktualne zalecenia na temat profilaktyki wertykalnej transmisji HIV dotyczą stosowania leczenia przeciwretrowirusowego w czasie ciąży, w okresie okołoporodowym i u dziecka przez 4-6 tygodni po urodzeniu. Próby zastosowania innych metod ograniczenia ryzyka odmatczynej transmisji HIV (podawanie witaminy A lub kwasu foliowego; płukanie pochwy roztworem chlorheksydyny) jak dotąd nie okazały się skuteczne.
Zakażonym matkom zaleca się unikanie karmienia piersią. Wykazano, że zwiększa ono ryzyko zakażenia dziecka o około 33%, a trwające dłużej niż 6 miesięcy - o więcej niż 50%. W krajach rozwijających się poszukuje się sposobów ograniczenia u dzieci zakażeń HIV nabytych tą drogą (skrócenie okresu karmienia, pasteryzacja mleka, karmienie przez matki zastępcze). Wykazano również, że wyłączne karmienie piersią zmniejsza ryzyko zakażenia HIV i jest zalecane w sytu¬acjach, gdy karmienie sztuczne nie jest możliwe.
Wszystkie wyżej opisane procedury profilaktyczne są dostępne w Polsce, co umożliwia zmniejszenie ryzyka transmisji odmatczynej do częstości stwierdzanej w Europie, czyli do około 2-3%. Można uniknąć nowych zakażeń HIV u dzieci pod warunkiem, że wszystkim kobietom planującym ciążę lub będącym w ciąży, zaproponuje się wykonanie – na zasadzie dobrowolnego, świadomego podjęcia decyzji - testu w kierunku zakażenia HIV. Test ten, na zasadzie dobrowolności należy zalecać także partnerom seksualnym przyszłych matek.
Rutynowe oferowanie wykonywania badań w kierunku zakażenia HIV kobietom planującym ciążę lub będącym w ciąży przynosi korzyści.
W przypadku potwierdzenia zakażenia HIV u kobiety w ciąży najistotniejsze jest wczesne zapewnienie jej opieki oraz specjalistycznej porady, obejmującej zagadnienia związane z ciążą, zakażeniem HIV i możliwościami ograniczenia ryzyka zakażenia dziecka. Opieka nad zakażoną ciężarną powinna być wielospecjalistyczna i całościowa, prowadzona w zespole składającym się z ginekologa położnika, specjalisty chorób zakaźnych oraz psychologa. Pomoc psychiatry, specjalisty ds. uzależnień i pracownika socjalnego jest konieczna w przypadku ciężarnej równocześnie uzależnionej od środków psychoaktywnych.
Niezbędnymi elementami opieki nad kobietą zakażoną HIV jest edukacja w zakresie metod planowania rodziny i identyfikacji czynników ryzyka zakażenia dziecka.
Okołoporodowe (wertykalne) zakażenie HIV stało się rzadkością od czasu zastosowania leków przeciwretrowirusowych oraz upowszechnienia elektywnego cięcia cesarskiego w profilaktyce transmisji HIV. Sytuacja ta dotyczy krajów, w których zarówno leki przeciwretrowirusowe, jak i cięcie cesarskie są dostępne oraz, gdzie rutynowo proponuje się wszystkim kobietom ciężarnym badania w kierunku zakażenia HIV. W krajach tych udało się zmniejszyć znamiennie częstość zachorowań na AIDS u dzieci, głównie poprzez wprowadzenie wspomnianych powyżej interwencji w zakresie profilaktyki zakażeń wertykalnych. Zakażeniu HIV u noworodka można zapobiec również poprzez unikanie karmienia piersią. Na początku lat 90. XX wieku częstość wertykalnych zakażeń HIV w USA oraz w Europie wahała się od 15 do 20%, a obecnie wynosi tylko kilka procent. W tym samym czasie, gdy wprowadzano profilaktykę transmisji wertykalnej, uległa poważnym zmianom terapia zakażeń HIV i AIDS. Aktualnie, ciąża nie stanowi przeciwwskazania do stosowania leków przeciwretrowirusowych, nawet wówczas, gdy ich podanie jest konieczne tylko ze względu na zaawansowanie choroby AIDS u matki.
Rekomendacje towarzystw naukowych w zakresie opieki nad kobietami ciężarnymi (HIV+) opierają się na monitorowaniu poziomu wiremii (VL) u ciężarnych trzykrotnie (tzn. w każdym trymestrze, ostatni raz w 36 tygodniu ciąży) i w zależności od tego poziomu - proponowanie najbardziej bezpiecznych i skutecznych schematów postępowania podczas ciąży, porodu i po porodzie u dziecka.
Drukuj
RSS
Zdrowie rodziny
Zabloguj o tym
