Leczenie osteoporozy

Osteoporoza jest chorobą szkieletu charakteryzująca się upośledzoną wytrzymałością kości, z czym wiąże się zwiększone ryzyko złamania. Rozpoznanie osteoporozy opiera się na określeniu gęstości mineralnej kości metodą podwójnej absorpcjometrii rentgenowskiej, a podstawę do podjęcia dalszych decyzji stanowi analiza wyniku badania i ocena indywidualnego dla każdego pacjenta ryzyka wystąpienia złamań. Badanie densytometryczne pozwala określić gęstość mineralną kości i odnieść tą wartość do średniej gęstości właściwej danej populacji. W oparciu o wskaźnik T (wartość odchylenia standardowego) stawia się rozpoznanie osteoporozy (T poniżej 2,5) lub osteopenii ( T w przedziale -1.0 do -2.4), istotne jednak jest, że nawet przy prawidłowej gęstości kości może dojść do złamania. Dlatego tez ważne jest indywidualne określenie ryzyka takiego epizodu, w oparciu o wywiad rodzinny i aktualny stan kliniczny każdego pacjenta.

Kto zatem wymaga rozpoczęcia farmakoterapii osteoporozy? Wydaje się, że przede wszystkim będą to osoby obarczone największym ryzykiem wystąpienia złamań. A zatem kobiety po 65 r.ż. i mężczyźni po 70 r.ż., u których na podstawie kryteriów densytometrycznych (T poniżej 2.5) rozpoznano osteoporozę, a także w tej samej grupie wiekowej osoby nie spełniające densytometrycznych kryteriów osteoporozy (z T poniżej -2), ale posiadające dodatkowe czynniki ryzyka takie jak rodzinny wywiad złamań osteoporotycznych, przewlekła steroidoterapia lub współistnienie chorób predestynujących do wystąpienia wtórnej osteoporozy. Farmakoterapię zaleca się również u wszystkich pacjentów, u których doszło do osteoporotycznego złamania kręgosłupa lub szyjki kości udowej bez względu na wiek i wynik badania densytometrycznego. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z chorobami przewlekłymi, które prowadzić mogą do redukcji masy kostnej tj. nadczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, reumatoidalne zapalenie stawów, a także przewlekła niewydolność nerek lub wątroby. Ci chorzy wymagają przede wszystkim ścisłej kontroli i terapii choroby zasadniczej, ale również systematycznej oceny gęstości mineralnej kości, a w razie potrzeby włączenia odpowiedniego leczenia.

Wśród leków stosowanych w farmakoterapii osteoporozy zastosowanie znajduje wiele różnych grup leków, z których obecnie największe znaczenie odgrywają leki antyresorpcyjne. Istotną rolę spełnia również modyfikacja diety i czynników środowiskowych. Zaleca się dużą podaż wapnia (1500mg u osób po 50r.ż.) i suplementację witaminy D3 (400-800j. po 50r.ż.), a u osób starszych przyjmowanie aktywnych metabolitów witaminy D3 (alphacalcidiol 0.5-1.0ug/dobę), systematyczny wysiłek fizyczny, zaniechanie palenia tytoniu i picia nadmiernych ilości alkoholu.

Bifosfoniany

Podstawową grupą leków stosowanych w terapii osteoporozy są bifosfoniany- analogi kwasu pirofosforowego, ulegające absorpcji na kryształach hydroksyapatytu. Ta ich właściwość pozwala na zwiększenie stopnia mineralizacji kości. Ponadto bifosfoniany poprzez hamowanie aktywności osteoblastów, indukcję ich apoptozy oraz bezpośrednie ograniczanie ich aktywności redukują procesy resorpcji w obrębie kości. Potencjał antyresorpcyjny uzależniony jest od struktury biochemicznej preparatów. W tej grupie wyróżnia się trzy generacje leków. Najbardziej aktywne są leki należące do III generacji, a więc rizedronian, ibadronian i zoledronian, którego potencjał antyresorpcyjny jest stukrotnie wyższy od potencjału leków należących do II generacji takich jako pamidronian czy aledronian. Bifosfoniany w istotny sposób zmniejszają ryzyko złamania kręgosłupa (o około 40-50%), szyjki kości udowej (o około 40-60%) i złamań obwodowych. Pewną niedogodnością terapii preparatami doustnymi jest występująca nietolerancja ze strony przewodu pokarmowego, w związku z czym wymagane jest przyjmowanie leku na czczo, na około 30min przed posiłkiem, popicie szklanką przegotowanej wody, a następnie pozostawanie przez około 30-60min w pozycji stojącej. Ponadto bifosfoniany w niewielkim tylko stopniu wchłaniają się z przewodu pokarmowego, często wywołując bóle brzucha, nudności i dolegliwości dyspeptyczne. Zaleca się przyjmowanie bifosfonianów raz w tygodniu (aledronian 70mg, rizedronian 10mg), co pozwala na zmniejszenie stopnia nasilenia efektów ubocznych terapii. Należy również wspomnieć o działaniu przeciwbólowym bifosfonianów, które jest prawdopodobnie związane z ich oddziaływaniem na produkcję cytokin pozapalnych i zapobieganiem mikrozłamaniom. Ten efekt stanowi dodatkowy argument za stosowaniem leków z tej grupy u pacjentów z osteoporozą.

Ranelinian strontu

Kolejnym lekiem aktywnie oddziałującym na metabolizm tkanki kostnej mającym zastosowanie w terapii osteoporozy jest ranelinian strontu. Stront wpływa zarówno na substancję mineralną jak i na komórki kości, ma działanie antyresorpcyjne poprzez hamowanie dojrzewania i namnażania osteoklastów oraz indukuje procesy kościotworzenia. Wykazano redukcję ryzyka złamań kręgosłupa i złamań pozakręgosłupowych u osób poddanych terapii renelinianem strontu. Korzyści odnosiły też osoby niespełniające densytometrycznych kryteriów osteoporozy. Stront stosuje się w postaci doustnej zawiesiny, raz na dobę. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi są nudności, biegunka i bóle głowy, które występują na początku terapii.

Kalcytonina

Kalcytonina jest hormonem peptydowym wytwarzanym przez komórki C gruczołu tarczowego. Wpływając na metabolizm tkanki kostnej reguluje gospodarkę wapniowo-fosforanową organizmu. Kalcytonina hamuje procesy resorpcji kości poprzez redukcje liczby osteoklastów i ograniczenie ich aktywności, a krótkotrwale również aktywuje osteoblasty indukując tym samym procesy kościotworzenia. Kalcytonina nie może być stosowana w długotrwałej terapii, dochodzi bowiem do powstania przeciwciał, które mogą istotnie zmniejszać efekty jej działania. W związku z efektem tachyfilaksji stosuje się terapie przerywaną - po dwóch miesiącach leczenia następują dwa miesiące przerwy. Istotnym elementem terapii kalcytoniną jest obserwowany efekt przeciwbólowy leku, związany najprawdopodobniej z wpływem na endogenne układy opioidowe w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Wykazano skuteczność stosowania kalcytoniny w redukcji ryzyka złamań w obrębie kręgosłupa, jednak nie stwierdzono podobnych korzyści w przypadku szyjki kości udowej. Optymalną droga podawania kalcytoniny jest droga donosowa. Podaje się kalcytoninę łososiową w dawce 200 IU/dobę. W trakcie terapii zaleca się dodatkowo suplementację wapnia i witaminy D3. Kalcytonina znajduje również zastosowanie w leczeniu choroby Pageta i przerzutów nowotworowych do kości. Wśród działań niepożądanych najczęściej wymienia się nudności, wymioty, zaczerwienienie skóry twarzy, uszu i rąk. Objawy te pojawiają się u około 10% osób po pierwszych podaniach, później ustępują.

Hormonalna terapia zastępcza

Hormonalna terapia zastępcza znajduje zastosowanie w leczeniu wybranej grupy pacjentek z osteoporozą. Może być proponowana kobietom po menopauzie, u których nasilone są objawy wypadowe - uderzenia gorąca, zaburzenia snu, zaburzenia ze strony układu moczowego i rozrodczego. Wykazano skuteczność tej terapii w zakresie redukcji ryzyka wystąpienia złamań w obrębie kręgosłupa, donoszono również o zmniejszeniu częstości epizodów sercowo-naczyniowych i rozwoju choroby Alzheimera wśród kobiet przewlekle przyjmujących hormonalną terapię zastępczą. Obecnie uważa się jednak, że w związku ze zwiększaniem się ryzyka wystąpienia raka piersi, raka endometrium, kamicy pęcherzyka żółciowego, epizodów zatorowo-zakrzepowych i udaru mózgu u pacjentek poddanych przewlekłej hormonalnej terapii zastępczej, nie powinno się jej rutynowo zalecać i zarezerwować ją jedynie dla kobiet z nasilonymi dolegliwościami klimakterycznymi.

SERM
Selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM) stanowią kolejną grupę leków stosowanych w terapii osteoporozy. Oddziałuja na receptor estrogenowy zarówno jako jego agoniści (wątroba, kości) jak i antagoniści (pierś, endometrium). Hipoestrogenizm odpowiada za niekorzystne przemiany w obrębie układu kostnego u kobiet po menopauzie, dlatego też leki stymulujące receptory estrogenowi mogą zapobiec redukcji masy kostnej. Przedstawicielem tej grupy leków jest raloksyfen - udowodniono jego skuteczność w zakresie redukcji ryzyka wystąpienia złamań w obrębie kręgosłupa, bez wpływu na ryzyko złamań pozakręgosłupowych. Ponadto ma on także wpływ na frakcje lipidowe - zmniejsza stężenie cholesterolu LDL. Wśród skutków ubocznych tego leku wymienia się przede wszystkim uderzenia gorąca i objawy grypopodobne oraz obrzęki obwodowe. Należy również zwrócić uwagę na ryzyko wystąpienia epizodów zatorowo-zakrzepowych w trakcie terapii. Raloksyfen stosuje się w formie doustnych tabletek, raz na dobę w dawce 60mg. Jest lekiem z wyboru przede wszystkim u kobiet we wczesnym okresie osteoporozy, bez złamań osteoporotycznych w wywiadach i bez objawów wypadowych.

Wybór leku

W praktyce klinicznej stosuje się najczęściej leki z wyżej wymienionych grup. Mniejsze znaczenie ma parathormon, który jest skuteczny w zaawansowanej osteoporozie, ograniczając ryzyko złamań kręgosłupa jak i złamań pozakręgosłupowych. Na etapie badań znajduje się także stosowanie hormonu wzrostu, a także preparatów związanych ze szlakiem osteoprotegeryna-RANKL.
Wybór leku uzależniony jest od wieku pacjenta, wywiadu dotyczącego przede wszystkim złamań osteoporotycznych i stopnia nasilenia redukcji masy kostnej. Nie zaleca się łączeni dwóch preparatów antyresospcyjnych, gdyż mogłoby to w nadmierny sposób zmniejszyć metabolizm tkanki kostnej. Jak już wspomniano lekiem z wyboru u kobiet z nasilonymi objawami wypadowymi będzie hormonalna terapia zastępcza. U pacjentów w starszym wieku należy rozważyć włączenie bifosfonianów- redukują one ryzyko złamań zarówno w obrębie kręgosłupa, jak i złamań pozakręgosłupowych. Ryzyko złamań w obrębie kręgosłupa istotnie redukują również stront, który jest szczególnie wskazany u osób z wcześniejszymi złamaniami, a także kalcytonina oraz SERM.

Ocena skuteczności leczenia

Skuteczność leczenia jest weryfikowana poprzez zmiany wyniku badania densytometrycznego. Pomocna może być także ocena markerów obrotu kostnego. Istotne jest aby pomiaru gęstości tkanki kostnej dokonywać w tym samym obszarze co badanie wyjściowe przed wdrożeniem leczenia. U pacjentów po przebytych złamaniach kontrolnej oceny należy dokonać po roku terapii, a u pozostałych po dwóch latach. Leczenie trwa z reguły kilka lat i dlatego dobór właściwego leku musi być oparty o aktualne dane literaturowe i wyniki badań klinicznych.

RSS

Zapamiętaj lub poleć

Zabloguj o tym

Encyklopedia haseł

Reklamy Google