Echokardiografia obciążeniowa jako metoda z wyboru w rozpoznawaniu choroby wieńcowej

Echokardiografia obciążeniowa to połączenie dwuwymiarowego badania echokardiograficznego z elektrokardiograficznym badaniem wysiłkowym. Metoda ta pozwala na wykrycie odcinkowych zaburzeń kurczliwości wywołanych wysiłkiem lub innymi sposobami obciążenia serca. Nowe zaburzenia kurczliwości pojawiają się jako odpowiedź na rozwijające się niedokrwienie mięśnia sercowego spowodowane nierównowagą między podażą tlenu a zapotrzebowaniem. Pojawiają się przed wystąpieniem bólu w klatce piersiowej i zmianami elektrokardiograficznymi i są precyzyjnymi markerami obecności i lokalizacji choroby wieńcowej.
Badanie echokardiograficzne z użyciem bieżni wykonuje się w taki sam sposób jak wysiłkowe badanie elektrokardiograficzne. Obrazy echokardiograficzne uzyskuje się przed i bezpośrednio po wysiłku.
Wysiłkowe badanie echokardiograficzne na cykloergometrze różni się od wysiłkowego badania echokardiograficznego na bieżni, tym, że obrazy echokardiograficzne rejestruje się na każdym etapie obciążenia, zamiast bezpośrednio po wysiłku. Jest to możliwe, ponieważ podczas wysiłkowego badania echokardiograficznego na cykloergometrze pacjent pozostaje bardziej nieruchomy, co umożliwia uzyskanie wyraźnych obrazów echokardiograficznych.
U pacjentów, którzy nie są w stanie wykonać wysiłku stosuje się dobutaminową echokardiografię obciążeniową, wykonywaną podczas stopniowanego dożylnego podawania dobutaminy, począwszy od dawki 10µg/kg/min, zwiększanej co 3 minuty o 10µg/kg/min, do osiągnięcia maksymalnej dawki 40-50µg/kg/min. Jeśli przy pomocy samej dobutaminy nie osiąga się odpowiedniej częstości akcji serca, można podawać dożylnie atropinę w dawce 0,25 mg co 1-2 minuty, do dawki maksymalnej 1-2 mg, w celu osiągnięcia pożądanej częstości akcji serca. Alternatywą jest echokardiografia obciążeniowa z dipirydamolem i adenozyną, jak również z wykorzystaniem stymulacji przezprzełykowej. U osób otyłych, u których przezklatkowe obrazy są niediagnostyczne, stosuje się echokardiograficzne badanie przezprzełykowe z dobutaminą.
W jednej z oryginalnych prac, Armstrong i współpracownicy stwierdzili, że echokardiografia wysiłkowa pozwala na identyfikację pacjentów z chorobą wieńcową z czułością 87% i swoistością 86%, w odniesieniu do angiografii jako „złotego standardu” (Armstrong i WSP., 1987) [1].
Zaleceniami ESC z 2006 r. dotyczącymi wykonania badań obrazowych (echokardiografii, scyntygrafii) w celu rozpoznania niedokrwienia mięśnia serca są: Klasa I (1) zmiany w EKG spoczynkowym, uniemożliwiające ocenę w czasie próby wysiłkowej (poziom dowodu B), (2) weryfikacja wątpliwej próby wysiłkowej u chorych bez wysokiego prawdopodobieństwa choroby wieńcowej (B). Klasa IIa (1) pacjenci po rewaskularyzacji (PTCA, CABG) w celu oceny lokalizacji niedokrwienia (B), (2) jako alternatywa wobec EKG wysiłkowego, jeśli na to pozwalają koszty i warunki pracowni (B), (3) jako alternatywa próby wysiłkowej u osób z niskim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej, jak kobiety z nietypowymi bólami (B), (4) ocena istotności czynnościowej granicznych zmian w koronarografii (C), (5) w celu lokalizacji niedokrwienia przed zabiegami rewaskularyzacji u chorych z wykonaną koronarografią (B). Udowodniona jest także wartość dodatniego wyniku echokardiografii obciążeniowej w przewidywaniu niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Wartość rokownicza zależy od nasilenia i rozległości zaburzeń kurczliwości obserwowanych podczas obciążenia. Wynik ujemny badania wskazuje na dobre rokowanie, z występowaniem twardych punktów końcowych (zgonu lub zawału) <0,5% w ciągu roku.

Echokardiografia obciążeniowa jest szczególnie przydatna w wykrywaniu choroby wieńcowej u pacjentów z chorobą wielonaczyniową, która wiąże się z większymi wysiłkowymi zaburzeniami kurczliwości odcinkowej.

Istnieją 3 podstawowe metody wykrywania żywotnego mięśnia sercowego, (czyli mięśnia wykazującego zaburzenia kurczliwości w spoczynku, który może odzyskać prawidłową kurczliwość jeżeli przywrócony zostanie odpowiedni przepływ krwi): echokardiografia z zastosowaniem niskich dawek dobutaminy, scyntygrafia z użyciem talu i pozytronowa tomografia emisyjna (PET). Żywotność można określać posługując się standardowym protokołem badania echokardiograficznego z dobutaminą lub stosując specjalny protokół do badania żywotności. W drugim z nich, infuzję dobutaminy rozpoczyna się zwykle od dawki 5µg/kg/min, zwiększając stopniowo 2,5-5µg/kg/min, do dawki maksymalnej 20µg/kg/min. Interpretację żywotności mięśnia sercowego przeprowadza się na podstawie oceny kurczliwości ścian w spoczynku i podczas infuzji dobutaminy. Poprawa kurczliwości danego segmentu podczas wlewu dobutaminy oznacza jego żywotność. Dwufazowa odpowiedź, na którą składa się początkowy wzrost kurczliwości, a następnie spadek przy wyższych dawkach dobutaminy jest bardziej swoista dla zachowanej żywotności przy rezydualnym zwężeniu tętnicy wieńcowej unaczyniającej dany segment i uważana jest za najdokładniejszą miarę przyszłego powrotu kurczliwości.

Przedoperacyjna ocena ryzyka przed operacjami niekardiologicznymi jest częstym wskazaniem do wykonania obrazowego badania wysiłkowego. Dwie najczęściej stosowane metody to dipirydamolowa scyntygrafia z talem 201 i echokardiografia dobutaminowa. Metaanalizy pokazują rokowniczą wartość echokardiografii dobutaminowej u chorych poddawanych operacjom niekardiologicznym

RSS

Zapamiętaj lub poleć

Encyklopedia haseł

Reklamy Google