Laryngektomia

Rak krtani jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych w Polsce. Według krajowego Rejestru Nowotworów, w 2003 r. zarejestrowano 2,516 nowych przypadków złośliwych nowotworów krtani. Dla porównania w USA na 2007 r. przewiduje się 11,300 nowych zachorowań. Jak widać, Polska wciąż pozostaje krajem o jednym z najwyższych współczynników zachorowalności na ten nowotwór. Jednocześnie jest on także najczęstszym nowotworem w obrębie głowy i szyi.[1,2] Zachorowalność jest zdecydowanie wyższa u mężczyzn (u których stanowi ok. 5% wszystkich guzów złośliwych) niż u kobiet, u których ta liczba wynosi 0,6%.[3] Wybór rodzaju leczenia jakie zostanie zastosowane w przypadku tego nowotworu wymaga zindywidualizowania i rozpatrzenia wielu czynników. Należą do nich m.in. lokalizacja guza, zaawansowanie narządowe, stopień złośliwości morfologicznej, stan układu chłonnego, a także ogólny stan chorego. Pomimo rozwoju takich technik leczenia nowotworów jak radioterapia, chemioterapia, laseroterapia oraz leczenie fotodynamiczne, leczenie chirurgiczne wciąż pozostaje podstawową formą terapii raka krtani.

Rodzaje zabiegów operacyjnych
Ze względu na zakres, w jakim krtań zostanie usunięta, laryngektomie dzielimy na całkowite oraz częściowe, inaczej zwane zachowawczymi lub funkcjonalnymi. Rozwój tych ostatnich jest uzasadniony wysoką jakością życia po takim zabiegu, gdyż w miarę możliwości zostają częściowo zachowane funkcje fonacyjne i oddechowe krtani, a także możliwość połykania pokarmów. Jednocześnie jest zachowany ich podstawowy aspekt onkologiczny. Jednakże są też szczegółowe przeciwwskazania do wykonywania takiego zabiegu, które między innymi obejmują wiek pacjenta powyżej 65 roku życia oraz naciekanie przez nowotwór tylnej ściany krtani, okolicy języka i okolicy podgłośniowej. Przy wyborze metody leczenia trzeba także brać pod uwagę wydolność układu oddechowego i sercowo-naczyniowego. Od tego bowiem zależy rehabilitacja chorego po zabiegu. Jeżeli pacjent po przebytej laryngektomii częściowej nie będzie w stanie sprawnie oczyszczać drzewa oddechowego z zalegającej wydzieliny to może to prowadzić do poważnych powikłań płucnych.[4]


Laryngektomia całkowita i protezy głosowe
Laryngektomię całkowitą stosuje się w przypadku zaawansowanych nowotworów (T3/T4 – naciek na sąsiednie piętro krtani oraz poza krtań) często z przerzutami do okolicznych węzłów chłonnych (N1-N3). W Polsce większość zabiegów wciąż stanowi całkowite usunięcie krtani (ok. 60% wszystkich laryngektomii), podczas gdy na świecie obserwuje się odwrotną tendencję - z przewagą operacji częściowych.[3,5] Po wycięciu krtani tworzy się tracheostomię, umożliwiającą oddychanie choremu. Podczas wykonywania tego zabiegu często konieczne staje się także usunięcie płatów tarczycy, oraz częściowa resekcja języka lub częściowa faryngektomia jeżeli naciek obejmuje nasadę języka. Jeżeli naciek obejmuje okoliczne części szyi, a zabieg rozszerza się na krtań, gardło, przełyk oraz usunięcie części skóry to niezbędna staje się rekonstrukcja szyi w celu uzupełnienia ubytku tkankowego.
Zabieg ten poszerza się o usunięcie powiększonych węzłów chłonnych szyi. Rodzaj metody zależy od zaawansowania zmian w układzie chłonnym. Stosuje się limfadenektomię selektywną jednostronną lub dwustronną, radykalną zmodyfikowaną I, II, III oraz operację wg Jawdyńskiego-Crile'a. Pacjenci po całkowitym usunięciu krtani bez przerzutów regionalnych mają zdecydowanie lepsze rokowania i odsetek 5-letnich przeżyć wynosi u nich ok. 50%.
U pacjentów z regionalnymi przerzutami obserwuje się obniżenie odsetku 5-letnich przeżyć do 35%. W przypadku 3-15% procent tych pacjentów dochodzi do wznowy raka w okolicy tracheostomy, które rokuje bardzo niepomyślnie, gdyż jest ciężkie w leczeniu. [3]
Najpoważniejszym utrudnieniem dla pacjentów po całkowitej laryngektomii jest utrata głosu. Aby móc porozumiewać się z otoczeniem istnieją trzy możliwości: nauczenie się przez pacjenta mowy przełykowej, różne metody chirurgiczne oraz zewnętrzne generatory drań. Współczesne metody chirurgiczne w dużej mierze polegają na założeniu choremu protezy głosowej w miejscu utworzonej przetoki tchawiczo-przełykowej (np. Provox, Blom-Singer).[6] Średni czas wytrzymałości takiej protezy wynosi 3 miesiące.[7]

Laryngektomia częściowa
Laryngektomia częściowa w przeciwieństwie do laryngektomii całkowitej pozwala na częściową rekonstrukcję narządu i zachowanie podstawowych jego funkcji.
Podstawy do rozwoju metod leczenia częściowego i rekonstrukcyjnego krtani leżą w dokładnym poznaniu anatomii krtani oraz dzięki obserwacjom klinicznym. Anatomicznie bowiem krtań składa się z dwóch pięter – górnego nadgłośniowego i dolnego z głośnią i podgłośnią. Obydwa te piętra mają niezależne krążenie limfatyczne oraz dzięki temu, że pochodzą z odrębnych zawiązków, rzadko obserwuje się rozprzestrzenianie się raka z nadgłośni na głośnię i odwrotnie. [5] W oparciu o ten podział stworzono wiele technik laryngektomii poziomych obejmujących usunięcie krtani na różnej wysokości i o różnej rozległości.
W przypadku nowotworów nadgłośni o zaawansowaniu narządowym T2 N0 najczęściej stosuje się laryngektomie rekonstrukcyjne nadgłośniowe. Dotyczy to raków nadgłośnowych z naciekaniem krtaniowej powierzchni nagłośni. Nowotwór może też być umiejscowiony na fałdach nalewkowo-nagłośniowych lub na fałdach rzekomych.
Jeżeli zmiany nowotworowe obejmą oba fałdy głosowe, a także spoidło przednie, stosuje się laryngektomię głośniową.
W przypadku naciekania przez nowotwór sąsiedniego piętra krtani wykonywana jest laryngektomia nadpierścieniowa. Ze względu na lokalizację nowotworu i rodzaj rekonstrukcji wyodrębnia się dwa jej typy. Pierwsza to laryngektomia nadpierścieniowa z krikohyoidopexią (CHP), a drugą z krikohyoidoepiglottopexią (CHEP): CHEP w rakach głośni z naciekaniem szypuły nagłośni i/lub fałdów przedsionkowych, a CHP w rakach głośni z naciekaniem krtaniowej powierzchni nagłośni.
Oprócz operacji poziomych są też wykonywane laryngektomie częściowe pionowe, które obejmują chordektomię (usunięcie fałdu głosowego), hemilaryngektomię, klasyczną laryngektomię czołowo-przednią i czołowo-boczną. Metody te stosuje się w rakach fałdów głosowych przy zachowanej lub nieznacznie zmniejszonej ich ruchomości.
Ubytki tkankowe w tych metodach rekonstrukcyjnych są uzupełniane za pomocą płatów uszypułowanych lub wolnych przeszczepów tkankowych.
Obydwie metody operacji, poziome i pionowe, pozostawiają po sobie odmienne skutki uboczne. Przy operacjach pionowych pacjenci mają duże problemy z artykulacją. Laryngektomia pozioma z kolei pozostawia po sobie duże utrudnienia w połykaniu, gdyż do tej czynności istotne są chrząstki nalewkowate. [5]


Późne wykrywanie raka krtani w Polsce (w ok. 60% T3 i T4) jest przyczyną tak znacznego udziału laryngektomii całkowitych w chirurgicznym leczeniu raka krtani.[1] Wczesna diagnostyka w tym schorzeniu, oprócz podstawowego wpływu na lepsze rokowania, ma także znaczny wpływ na późniejszą jakość życia. Dzięki metodom laryngektomii częściowej i rekonstrukcyjnej u pacjentów w pewnym stopniu są zachowane podstawowe funkcje krtani – oddechowa, fonetyczna oraz prawidłowe połykanie. Dobre wyniki onkologiczne i czynnościowe, zachęcają ośrodki wykonujące laryngektomie częściowe do szerszego stosowania tych operacji.

RSS

Zapamiętaj lub poleć

Encyklopedia haseł

Reklamy Google