Endarterektomia a objawowe zwężenie tętnic szyjnych

85% wszystkich udarów mózgu to udary niedokrwienne. Ich średnia częstość rośnie z wiekiem i niemal podwaja się w każdej dekadzie życia. W patogenezie ok. 20% udarów niedokrwiennych istotną rolę odgrywa zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej na tle miażdżycy. Związek taki wykazał po raz pierwszy Fisher.[1] Stwierdzenie zwężenia implikuje decyzje odnośnie leczenia. Podstawowe metody leczenia zabiegowego obejmują stentowanie oraz endarterektomię, ponadto niezbędne jest intensywne leczenie ograniczające czynniki ryzyka – przede wszystkim stosowanie leków antyagregacyjnych oraz statyn.

Endarterektomia jako metoda leczenia została wprowadzona w 1951 r w Argentynie, natomiast pierwsze randomizowane badanie rozpoczęto w 1959 r.
Od samego początku istotne wątpliwości budziła kwestia powikłań endarterektomii, w porównaniu do terapii zachowawczej lekami antyagregacyjnymi. Z tego względu zaprojektowano 2 duże badania. Pierwsze – NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) – dotyczyło skuteczności endarterektomii w objawowych zwężeniach, drugie – ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) – w zwężeniach bezobjawowych. [2,3]

Istnieją liczne kontrowersje odnośnie wyboru odpowiedniej metody leczenia. Najistotniejsza jest odpowiedź, czy chory ma kliniczne objawy zwężenia tętnic szyjnych. W przeprowadzonych badaniach kryterium było występowanie objawów ogniskowych w przebiegu półkulowego lub podkorowego niedokrwienia w obszarze zaopatrywanym przez tętnicę szyjną wewnętrzną, lub też objawy niedokrwienia siatkówki. Uznawano za objawowe zwężenia, gdy:
- pacjent przebył udar lub TIA (przejściowe niedokrwienie mózgu) w obszarze zaopatrywanym przez tętnicę szyjną wewnętrzną
- wystąpiły objawy – kontralateralne upośledzenie czucia, osłabienie, zaburzenia mowy (przy niedokrwieniu półkuli dominującej), przejściowa jednooczna utrata wzroku / zamknięcie tętnicy siatkówki.
Inne objawy i stany (omdlenia, udar kręgowo-podstawny, bóle głowy, zaburzenia poznawcze itd.) – nie były wystarczającym dowodem.

W NASCET zwężenie oceniano przy pomocy konwencjonalnej angiografii, choć aktualnie dostępnych jest wiele innych metod obrazowania zewnątrzczaszkowego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej: ultrasonografia z obrazowaniem dopplerowskim, angiografia TK, angiografia MR.
W badaniu NASCET wykazano istotne korzyści u pacjentów ze świeżymi objawami (wywiad do 4 miesięcy) i dużym (70-99%) zwężeniem tętnicy szyjnej w klasycznej angiografii. Ryzyko wystąpienia udaru w ciągu 2 lat w grupie endarterektomii wyniosło 9% vs 26% w grupie leczenia zachowawczego. Redukcja ryzyka bezwzględnego (ARR) wyniosła 17%, zaś NNT =6. Przy zwężeniach 50-69% odnotowano również (już bardzo niewielki) zysk terapeutyczny, zaś przy zwężeniu w granicach 30-49% nie zanotowano korzyści. Co więcej, analiza podgrup ujawniła, iż przy zwężeniu 50-69% u kobiet i u pacjentów z objawami niedokrwienia siatkówki endarterktomia nie przynosiła żadnych istotnych korzyści. Jednym z wniosków było, by stosować tę metodę u mężczyzn z objawami półkulowymi, jeśli obraz angio wskazywał na owrzodzenia blaszek miażdżycowych.
Dane z badań NASCET i ECST (European Carotid Surgery Trial) dostarczyły też innych ważnych wniosków. Ryzyko udarów w 2-letniej obserwacji u chorych z przejściowym niedokrwieniem siatkówki w porównaniu do grupy z niedokrwieniem półkulowym było mniejsze przy leczeniu zachowawczym (17% vs 44%). Stwierdzenia owrzodzenia blaszek miażdżycowych w obrazie angio zwiększało zaś ryzyko udaru przy leczeniu zachowawczym prawie 2-krotnie.[5]
Istotne również było stwierdzenie, czy pierwotny epizod był lakunarny (podkorowy udar, ognisko śr. do 1,5cm, w torebce wewnętrznej, wzgórzu lub moście), gdyż większe korzyści z endarterketomii odnosili pacjenci po udarach nielakunarnych (RRR 35% vs 61%).[6]
Autorzy NASCET stwierdzili, że większe korzyści z endarterektomii widoczne są po 75 r.ż., ale trzeba zauważyć, że do badania nie właczano pacjentów ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi tj. świeże niedokrwienie mięśnia sercowego, zastoinowa niewydolność serca, czy migotanie przedsionków. Panuje opinia, by do leczenia metodą endarterektomii kwalifikować osoby, u których spodziewana długość dalszego życia wynosi minimum 5 lat.
Istotnym czynnikiem okazało się także krążenie oboczne – gdy było dobrze rozwinięte ryzyko półkulowego udaru w okresie 2 lat wynosiło ok. 11% vs 28% przy słabym.

Jak widać stopień komplikacji danych z badania NASCET (a także z innych jak ECST, oraz z analiz post-hoc) jest bardzo duży. Można pokusić się o stwierdzenie, iż czynnikami przemawiającymi za zakwalifikowaniem pacjenta do endarterektomii są: wiek >70 rż., objawy półkulowe, płeć męska, owrzodziałe blaszki miażdżycowe w ocenie angio, słabe krążenie oboczne, oraz nielakunarny udar mózgu.

<70 r.ż., przy objawach siatkówkowych, u kobiet, przy gładkich blaszkach w obrazie angio, dobrym krążeniu obocznym i przebytym udarze lakunarnym – prawdopodobnie większe korzyści przynosi leczenie zachowawcze.

RSS

Zapamiętaj lub poleć

Encyklopedia haseł

Reklamy Google