Dyskusja
Główne obawy związane z leczeniem zaburzeń rytmu serca w ciąży wiążą się z obawami dotyczącymi występowania działań niepożądanych u płodu. Wynika to między innymi z faktu, że wszystkie powszechnie stosowane leki antyarytmiczne przenikają przez łożysko. Teratogenny wpływ na płód obserwowany jest przede wszystkim w okresie organogenezy, czyli w ciągu pierwszych ośmiu tygodni od zapłodnienia. W pozostałym okresie ciąży dominują inne działania niepożądane związane ze stosowanym leczeniem. Należy pamiętać, że fizjologiczne zmiany pojawiające się w trakcie ciąży mogą wpływać na farmakokinetykę leków antyarytmicznych. Wzrost objętości krwi wiąże się niejednokrotnie z koniecznością zwiększenia dawki leku. Wzrost perfuzji nerkowej będący następstwem zwiększonej objętości wyrzutowej może zwiększać klirens leku. Natomiast zmniejszenie spadek stężenia białek w osoczu krwi przy jednoczesnym zmniejszeniu powinowactwa wiązania leku powoduje zwiększenie wolnej, czyli aktywnej farmakologicznie frakcji leków.
Leki antyarytmiczne kalsy Ia
Chinidyna, prokainamid i dizopyramid nie wykazują działania teratogennego na płód. Największe doświadczenie ze stosowaniem tej klasy leków antyarytmicznych w ciąży związane jest ze stosowaniem chinidyny. Wszystkie wymienione leki przenikają przez łożysko. Chinidyna może powodować skurcz macicy nawet już w dawkach terapetucznych. Należy zaznaczyć, że działanie to widoczne jest dopiero w momencie rozpoczęcia spontanicznej akcji skurczowej macicy i rzadko podanie chinidyny związane jest z ryzykiem porodu przedwczesnego. Jednak w toksycznych dawkach chinidyna może prowadzić do spontanicznego poronienia. Opisano również przypadki uszkodzenia VIII nerwu czaszkowego oraz wystąpienia trombocytopenii u płodu.
W porównaniu do chinidyny dane dotyczące stosowania prokainamidu w ciąży są bardzo skąpe. Zastosowanie prokainamidu powinno być zarezerwowane wyłącznie dla częstoskurczów komorowych. Z kolei terapia dizopiramidem może wiązać się z indukcją hipertonicznych skurczów macicy oraz zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego. Jego wchłanianie jest zależne od pH i z tego względu związki zobojętniające mogą zmniejszać lub spowalniać wchłanianie leku. Ze względu na pobudzanie czynności macicy nie zaleca się stosowania dizopiramidu w ciąży.
Leki antyarytmiczne kalsy Ib
Do tej pory w literaturze brak jest doniesień dotyczących teratogennego działania lidokainy. Uważa się, że jest ona względnie bezpieczna w trakcie ciąży. Lidokaina dobrze przenika do krążenia płodowego, a jej stężenie u płodu osiąga 50-60% wartości stężenia w krążeniu matczynym. Z dostępnych danych wynika, że lidokaina zwiększa napięcie miometrium, zmniejsza przepływ krwi przez łożysko oraz indukuje bradykardię u płodu. Stosowanie lidokainy w pierwszych okresach ciąży nie zwiększa ryzyka wystąpienia wad wrodzonych u płodu. W przypadku stosowania zalecanych dawek ryzyko niekorzystnego wpływu na rozwój płodu jest minimalne. Toksyczne dawki lidokainy związane są z pogorszeniem punktacji w skali Agar oraz wystąpieniem objawów jej przedawkowania u płodu.
Meksyletyna, która strukturalnie jest bardzo zbliżona do lidokainy również łatwo przenika przez łożysko. Jej stężenie w krwi matczynej i krwi pępowinowej jest zbliżone. Brak jest danych dotyczących teratogennego wpływu meksyletyny.
Leki antyarytmiczne kalsy Ic
Zarówno flekainid jak i propafenon przenikają przez barierę łożyskową. W dostępnych opisach przypadków brak jest danych dotyczących wystąpienia działań niepożądanych u kobiet w ciąży związanych z ich stosowaniem. Flekainid i propafenon nie wykazują działania teratogennego na płód. Ze względu na skąpe dane uważa się, że w pierwszym trymestrze ciąży należy unikać stosowania propafenonu. W literaturze dostępne są natomiast opisy przypadków dotyczące pomyślnego rozwiązania ciąży u kobiet przyjmujących propafenon w trzecim okresie
ciąży.
Leki antyarytmiczne klasy II
Do tej pory brak jest danych przemawiających za teratogennym wpływem beta-adrenolityków. Przede wszystkim dotyczy to propranololu. Pomimo faktu, iż doświadczenie związane ze stosowaniem beta-adrenolityków w ciąży wykazuje, że są to leki bezpieczene to znane są doniesienia dotyczące niekorzystnego ich wpływu na płód. Stosowanie propranololu w ciąży może powodować opóźnienie wzrostu płodu, bradykardię u płodu, hipoglikemię, policytemię, hiperbilirubinemię oraz przedłużać poród. Istnieją również dane przemawiające za związkiem pomiędzy stosowaniem propranololu a wystąpieniem zaburzeń oddechowych u noworodka. Niekiedy wymagały one intubacji i zastosowania oddechu wspomaganego u dziecka. Z jednego z retrospektywnych badań wynika, że stosowanie beta-adrenolityków w trakcie ciąży przyczynia się do zwiększonej umieralności płodów. W większości przypadków działania niepożądane były rzadkie i nie miały istotnego wpływu na rozwój płodu. Z tego względu uważa się, że beta adrenolityki należą do stosunkowo bezpiecznych leków antyarytmicznych.
Największe doświadczenie ze stosowaniem beta-adrenolityków w ciąży dotyczy propranololu. Sugeruje się jednak, że stosowanie kardioselektywnych beta-adrenolityków (działających głównie na receptory beta 1 w sercu) pozwala na zmniejszenie działań związanych z pobudzeniem receptorów beta 2- adrenergicznych takich jak relaksacja macicy czy rozszerzenie naczyń obwodowych. Ponadto wydaje się, że beta-adrenolityki kardioselektywne rzadziej wywołują hipoglikemię u płodu. W przypadku wystąpienia podczas porodu bradykardii i hipoglikemii związanej ze stosowaniem beta-adrenolityków należy podać glukagon.
Leki antyarytmiczne klasy III
W przeciwieństwie do pozostałych leków antyarytmicznych amiodaronu i jego metabolity (desetyloamiodarona) mają ograniczone zdolności do przenikania przez łożysko. W porównaniu do stężenia w osoczu matki osiągają odpowiednio 9% i 16% tego stężenia w łożysku. Istnieją doniesienia dotyczące skuteczności stosowania amiodaronu ciąży. Jednak nadal główne obawy związane są z obecnością jodu w cząsteczce leku. Wynika to z faktu, że jod bez przeszkód przenika przez łożysko i jest wychwytywany przez tarczycę płodu. Stosowanie amiodaronu w trakcie ciąży może spowodować powstanie wola u płodu, niedoczynności tarczyc oraz zaburzenia wzrostu płodu. Niedoczynność tarczycy związana ze stosowaniem amiodaronu według jednej z prac występuje u około 9% noworodków. Do innych działań niepożądanych pojawiających się w związku ze stosowaniem amiodaronu zaliczyć można bradykardię u płodu, wydłużenie odcinka QT, poród przedwczesny, poronienie oraz zgon płodu. Biorąc pod uwagę potencjalne działanie niepożądane oraz bardzo długi okres półtrwania, amiodaron powinno podawać się w trakcie ciąży wyłącznie w przypadku istnienia absolutnej konieczności.
Dane dotyczące sotalolu są bardzo ograniczone. Pomimo dobrego przenikania przez łożysko wydaje się, że sotalol nie wywołuje potencjalnie groźnych dla życia działań niepożądanych. Występująca bradykardia o charakterze przemijającym nie ma poważnych konsekwencji dla zdrowia płodu.
Leki antyarytmiczne klasy IV
Dane dotyczące bezpieczeństwa antagonistów kanału w ciąży są skąpe. Największe doświadczenie dotyczące ich stosowania u kobiet w ciąży dotyczy werapamilu. Badania kliniczne nie wykazały niekorzystnego wpływu werapamilu na pacjentkę oraz na płód. Należy jednak pamiętać o ryzyku wystąpienia bradykardii, bloku przedsionkowo-komorowego czy hipotensji u płodu. Dożylne podanie niesie ze sobą większe ryzyko spadku ciśnienia u matki czego konsekwencją może być hipoperfuzja płodu.
Badania doświadczalne przeprowadzone na zwierzętach wykazały związek pomiędzy stosowaniem diltiazemu, a występowaniem nieprawidłowości w budowie kości, niską masą urodzeniową a nawet zgonem. Z tego względu preferowanym antagonistą wapnia jest raczej werapamil. Warto zaznaczyć, że w przypadku wystąpienia nadkomorowych zaburzeń rytmu serca preferuje się raczej leki beta-adrenolityczne lub adenozynę.
Piśmiennictwo
1. Rotmensch HH, Elkayam U, Frishman W. Antiarrhythmic drug therapy during pregnancy. Ann Intern Med 1983;98:487– 497.
2. Page RL. Treatment of arrhythmias during pregnancy. Am Heart J 1995;130: 871–876.
3. Mitani GM, Steinberg I, Lien EJ, Harrison EC, Elkayam U. The pharmacokinetics of antiarrhythmic agents in pregnancy and lactation. Clin Pharmacokinet 1987;12:253–291.
4. Bellet S. Pregnancy. Essentials of Cardiac Arrhythmias: Diagnosis and Management. Philadelphia: WB Saunders, 1972:257–260.
5. Sherman JL, Locke RV. Transplacental neonatal digitalis intoxication. Am J Cardiol 1960;6:834–837.
6. Lees KR, Rubin PC. Treatment of cardiovascular diseases. BMJ 1987;294: 358–360.
7. Cox JL, Gardner MJ. Treatment of cardiac arrhythmias during pregnancy. Prog Cardiovasc Dis 1993;36:137–178.
8. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation. A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. 4th ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1994.
9. Rotmensch HH, Rotmensch S, Elkayam U. Management of cardiac arrhythmias during pregnancy: current concepts. (Review.) Drugs 1987;33:623– 633.
10. Meyer J, Lackner J, Schochet S. Paroxysmal tachycardia in pregnancy. JAMA 1930;94:1901–1904.
11. Potondi A. Congenital rhabdomyoma of the heart and intrauterine digitalis poisoning. J Forensic Sci 1966;11:81– 88.
Drukuj
RSS
Zdrowie rodziny
Zabloguj o tym
