W tym temacie
Dyskusja
Cholecystektomia laparoskopowa jest obecnie złotym standardem w leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego. Metoda ta jest wskazana u pacjentów, u których doszło do rozwoju objawowej kamicy żółciowej lub powikłań związanych z tym schorzeniem jak ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego oraz żółtaczka mechaniczna. Przeciwwskazania do wykonania laparoskopowej cholecystektomii stanowią: ciąża I i II trymestr, zapalenie trzustki, ciężka niewydolność krążenia, zapalenie otrzewnej, nadciśnienie wrotne, marskość wątroby i ciężkie zaburzenia krzepnięcia. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, poprzez cztery nacięcia w jamie brzusznej, przez które wprowadza się trokary. Powikłania po zabiegu cholecystektomii laparoskopowej obejmują: uszkodzenia dróg żółciowych, wycieki żółci, krwawienia pooperacyjne, uszkodzenia przewodu pokarmowego, uszkodzenia dużych naczyń, zatory gazowe oraz bóle barku.
Słowa kluczowe: laparoskopia, cholecystektomia, chirurgia pęcherzyka żółciowego
Cholecystektomia laparoskopowa jest obecnie złotym standardem w leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego. Technikę tę po raz pierwszy zastosowano we Francji w 1987 roku. Już rok później, zabieg wykonano u 36 pacjentów, a w 1989 roku przeprowadzono pierwszą cholecystektomię laparoskopową w Stanach Zjednoczonych [1]. Do Polski metoda ta dotarła w 1991 roku. Obecnie, laparoskopia wykonywana przez doświadczonych chirurgów z zastosowaniem prawidłowej techniki, stała się bezpieczną metodą usuwania pęcherzyka żółciowego, a liczba wskazań do jej wykonania wzrasta [2].
WSKAZANIA I PRZECIWSKAZANIA
Cholecystektomia metodą laparoskopową wskazana jest u pacjentów, u których doszło do rozwoju objawowej kamicy żółciowej lub powikłań związanych z tym schorzeniem jak ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego oraz żółtaczka mechaniczna [3].
Otyłość u chorego jest wskazaniem do wybrania laparoskopowej metody usunięcia pęcherzyka żółciowego. Jest to związane przede wszystkim z gorszą tendencją do gojenia ran a także skłonności do powstawania przepuklin brzusznych u osób otyłych. Rany operacyjne, powstałe przy technice laparoskopowej są niewielkie, co zmniejsza ryzyko infekcji a także umożliwia na wcześniejszą mobilizację pacjentów, zapobiegając powikłaniom zakrzepowo zatorowym [4].
Wcześniejsze zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej nie stanowią przeciwwskazania do wykonania cholecystektomii laparoskopowej, pod warunkiem, że nie doszło do powstania zrostów wewnątrzotrzewnowych oraz zaburzenia anatomii trójkąta Calota. Jest to obszar anatomiczny, którego boki tworzą: od góry wątroba, od strony przyśrodkowej przewód żółciowy wspólny oraz od dołu przewód pęcherzykowy. Stanowi on ważny punkt orientacyjny podczas zabiegu wycięcia pęcherzyka żółciowego, mówiący o najczęstszym położeniu tętnicy pęcherzykowej [5].
Przeciwwskazania do wykonania laparoskopowej cholecystektomii stanowią: ciąża I i II trymestr, zapalenie trzustki, ciężka niewydolność krążenia, zapalenie otrzewnej, nadciśnienie wrotne, marskość wątroby i ciężkie zaburzenia krzepnięcia.
U pacjentów ze współistniejącą kamicą dróg żółciowych, należy najpierw dokonać ewakuacji kamieni z dróg żółciowych metodą endoskopową poprzez dwunastnicę, a następnie cholecystektomię.
KWALIFIKACJA PACJENTÓW
Kwalifikacja do zabiegu opiera się na wywiadzie, badaniu przedmiotowym, badaniu ultrasonograficznym oraz badaniach laboratoryjnych. U pacjentów, u których podejrzewa się istnienie kamieni w przewodzie żółciowycm, na podstawie cech klinicznych, biochemicznych oraz ultrasonograficznych, należy wykonać ERCP (endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną) [7].
TECHNIKA OPERACYJNA
Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, dotchawiczym. Wykonuje się nacięcie nad pępkiem, przez które następnie wprowadza się igłę Veressa, co pozwala na wytworzenie odmy w jamie otrzewnowej o ciśnieniu 12-15 mm Hg. Dzięki obecności odmy dochodzi do odsłonięcia kopuły przepony i stworzenia pola do działań operacyjnych.
W dotychczas przeprowadzonych porównywano różne techniki wytwarzania odmy otrzewnej. Okazuje się, że odma niskociśnieniowa (poniżej 10 mmHg) może sprzyjać utrzymywaniu czynności hemodynamicznej i układu oddechowego u chorych [8]. Technika ta powiązana jest jednak z dłuższym czasem zabiegu i musi zostać poddana dalszej ocenie.
Po wytworzeniu odmy, do jamy brzusznej wprowadza się trokar z układem optycznym. Jest to niebezpieczny etap zabiegu, ponieważ trokar wkłuwa się na ślepo, kierując się jedynie oporem tkankowym, co stwarza ryzyko uszkodzenia naczyń lub narządów jamy brzusznej. Drugi trokar wprowadza się na wysokości pępka w linii pachowej przedniej prawej, trzeci – 2 do 3 cm poniżej prawego łuku żebrowego, a ostatni w linii środkowej kilka centymetrów poniżej wyrostka mieczykowatego, który służy do wprowadzania narzędzi używanych do preparowania pęcherzyka.
Układ miejsc wprowadzania trokarów
Operator, po rozpreparowaniu okolic szyjki pęcherzyka, zaklipsowuje i odcina przewód pęcherzykowy oraz tętnicę pęcherzykową. Częstość anomalii anatomicznych tej okolicy waha się pomiędzy 15 a 20%. W normalnych warunkach, przewód pęcherzykowy położony jest do przodu od tętnicy pęcherzykowej, która odchodzi od prawej tętnicy wątrobowej zwykle poniżej przewodu pęcherzykowego wspólnego.
Posuwając się od szyjki pęcherzyka w kierunku dna, operator oddziela pęcherzyk od łożyska w wątrobie. Następnie usuwa się go poprzez powłoki jamy brzusznej. Zabieg kończy się pozostawiając ssący dren Redona.
Usunięcie wyciętego pęcherzyka żółciowego poprzez powłoki jamy brzusznej
PORÓWNANIE CHOLECYSTEKTOMII KLASYCZNEJ I LAPAROSKOPOWEJ
W przeprowadzonych randomizowanych badaniach klinicznych, udowodniono, że cholecystektomia laparoskopowa związana jest z mniejszymi zaburzeniami immunologicznymi [9]. W przypadku cholecystektomii klasycznej dochodzi do większego uwalniania markerów odpowiedzi zapalnej jak TNF alfa i CRP, a także większego niedotlenienia tkanek. W badaniu przeprowadzonym przez Redmonda i wsp, stwierdzono związek pomiędzy wykonaniem zabiegu klasycznego, a większą liczbą powikłań septycznych [10]. Innymi zaletami cholecystektomii laparoskopowej jest przede wszystkim mniejsza liczna powikłań zakrzepowo-zatorowych, rzadsze występowanie przepuklin pooperacyjnych, a także krótszy okres hospitalizacji.
POWIKŁANIA
Powikłania po zabiegu cholecystektomii laparoskopowej obejmują: uszkodzenia dróg żółciowych, wycieki żółci, krwawienia pooperacyjne, uszkodzenia przewodu pokarmowego, uszkodzenia dużych naczyń, zatory gazowe oraz bóle barku.
Najbardziej groźnym powikłaniem jest uszkodzenie dróg żółciowych (częstość występowania 0,2%) [11].
TERAPIA BÓLU PO ZABIEGU
Pomimo, iż zabieg cholecystektomii laparoskopowej wiąże się z mniejszą liczbą powikłań w porównaniu do metody klasycznej, zdarza się, iż pacjenci wymagają leczenia przeciwbólowego z powodu bólu barku, bólu w miejscu nacięć a także terapii nudności i wymiotów.
Badania pokazują, że dootrzewnowe podanie bupiwakainy w trakcie zabiegu nie powoduje redukcji objawów bólowych, nudności i wymiotów [12]. Terapię nudności i wymiotów pooperacyjnych można prowadzić za pomocą leków z różnych grup (deksametazon, droperidol, metoklopramid, ondansetron) [13].
PODSUMOWANIE
Cholecystektomia laparoskopowa jest skuteczną i bezpieczną metodą, aczkolwiek w niektórych sytuacjach klinicznych nadal konieczne jest wykonanie klasycznego zabiegu usunięcia pęcherzyka żółciowego [14].
Piśmiennictwo:
1. Dubois F, Icard P, Berthelot G, Levard H. Coelioscopic cholecystectomy:preliminary report of 36 cases. Ann Surg 1990 211:60-62
2. Legorreta AP, Silber JH, Costantino GN, Kobylinski RW, Zatz SL. Increased cholecystectomy rate after the introduction of laparoscopic cholecystectomy. JAMA 1993; 270(12):1429-32
3. Gallstones and Laparoscopic cholecystectomy, NIH Consensus Statement 1992;10:1 20
4. Cuschieri A: Laparoscopic cholecystectomy. The Royal College of Surgeons of Edinburgh. Surgical Knowledge and Skills Web Site. http://www.edu.rcsed.ac.uk/
5. M.D. Wongworawat, D.R. Aitken, A.E. Robles, and C. Garberoglio. The impact of prior intra-abdominal surgery on laparoscopic cholecystectomy Am Surg 1994. 60: 763-6
6. Bergman A.R, Afifi A.K, Miyauchi R: Cystic Artery by Laproscope. Illustrated Encyclopedia of Human Anatomic Variation: Opus II: Cardiovascular System. www.anatomyatlases.org
7. Neuhaus H, Feussner H, Ungeheuer A et al. Prospective evaluation of the use of endoscopic retrograde cholangiography prior to laparoscopic cholecystectomy. Endoscopy 1992; 24: 746-9
8. D.H. Wallace, M.G. Serpell, J.N. Baxter, and P.J. O'Dwyer. Randomized trial of different insufflation pressures for laparoscopic cholecystectomy Br J Surg 1997. 84: 455-8
9. D. Chaudahary, G.R. Verma, R. Gupta, S.M. Bose, and N.K. Ganguly. Comparative evaluation of the inflammatory mediators in patients undergoing laparoscopic versus conventional cholecystectomy Aust N Z J Surg 1999. 69: 369-72.
10. H.P. Redmond, R.W. Watson, T. Houghton, C. Condron, R.G. Watson, and D. Bouchier-Hayes. Immune function in patients undergoing open vs laparoscopic cholecystectomy Arch Surg 1994. 129: 1240
11. McGahan J, Stein M: Complications of Laparoscopic Cholecystectomy: Imaging and Intervention. AJR:165, November 1995
12. B.M. Ure, H. Troidl, W. Spangenberger, E. Neugebauer, R. Lefering, K. Ullmann, and J. Bende. Preincisional local anesthesia with bupivacaine and pain after laparoscopic cholecystectomy. A double-blind randomized clinical trial Surg Endosc 1993. 7: 482-8
13. T. Bisgaard, B. Klarskov, V.B. Kristiansen, T. Callesen, S. Schulze, H. Kehlet, and J. Rosenberg. Multi-regional local anesthetic infiltration during laparoscopic cholecystectomy in patients receiving prophylactic multi-modal analgesia: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study Anesth Analg 1999. 89: 1017-24
14. Holzheimer R, Mannick J: Surgical Treatment. Evidence-Based and Problem-Oriented. W. Zuckschwerdt Verlag München
Drukuj
RSS
Zdrowie rodziny
Zabloguj o tym
