Diagnostyka nadciśnienia tętniczego związanego z ciążą

W 1969 roku Organizacja do spraw Gestozy zaproponowała definicję według której terminem „gestoza” określano wystąpienie w czasie ciąży nadciśnienia z/lub obrzękami z/lub białkomoczem. Obecnie stosuje się termin nadciśnienie indukowane ciążą (w anglojęzycznych publikacjach pregnancy-induced hypertension – PIH)

"Zdecydowano o wyeliminowaniu obrzęków jako czynnika diagnostycznego, ze względu na towarzyszenie tego objawu ciąży o przebiegu fizjologicznym, oraz kierowaniu się wartościami tylko ciśnienia rozkurczowego"

W 2000 roku została zmodyfikowana klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Ginekologiczno-Położniczego, która dzieli nadciśnienie na 4 kategorie:
• nadciśnienie istniejące przed ciążą określane jako przewlekłe
• stan przedrzucawkowy – rzucawka
• współistnienie pierwszej i drugiej kategorii, czyli stan przedrzucawkowy – rzucawka wikłająca nadciśnienie chroniczne
• nadciśnienie tętnicze indukowane przez ciążę – (1)przemijające nadciśnienie jeśli stan przedrzucawkowy nie wystąpił w czasie porodu a ciśnienie krwi normalizuje się w czasie 12 tygodni od porodu lub (2) przewlekłe nadciśnienie, gdy podwyższone wartości utrzymują się. [1]

Zdecydowano o wyeliminowaniu obrzęków jako czynnika diagnostycznego, ze względu na towarzyszenie tego objawu ciąży o przebiegu fizjologicznym, oraz kierowaniu się wartościami tylko ciśnienia rozkurczowego (faza V Korotkowa).

Nadciśnienie przewlekłe jest określane jako nadciśnienie obecne przed ciążą lub gdy zostanie stwierdzone przed 20 tygodniem ciąży. Rozpoznawane jest przy wartościach ciśnienia skurczowego ≥140mmHg lub rozkurczowego≥90mmHg. W zależności od wartości dzieli się je na łagodne ( stopień 1 i 2) oraz ciężkie (stopień 3). Nadciśnienie ciężkie rozpoznajemy przy ciśnieniu skurczowym lub rozkurczowym odpowiednio co najmniej 180 i 100mmHg. [2]

Stan przedrzucawkowy jest definiowany jako wzrost ciśnienia skurczowego ≥140mmHg lub rozkurczowego ≥90mmHg u kobiety z prawidłowym ciśnieniem przed 20 tygodniem ciąży, z towarzyszącym białkomoczem. Rozpoznawany jest zwykle po 20 tygodniu ciąży. Wcześniejsze wystąpienie objawów może być spowodowane chorobą trofoblastyczną bądź obrzękiem płodu. W przeszłości o stanie przedrzucawkowy mówiono przy izolowanym wzroście ciśnienia skurczowego ≥ 30 a ciśnienia rozkurczowego ≥15( w porównaniu z okresem sprzed 20Hbd) podczas kilkukrotnych pomiarów. [3]

Białkomocz rozpoznajemy poprzez stwierdzenie wydalenia 0,3g białka z dobową zbiórką moczu lub gdy stężenie białka wynosi co najmniej 1g/l w dwóch losowych analizach moczu w odstępie minimum 6 godzin.

Postać ciężka charakteryzuje się następującymi kryteriami:
• Ciśnienie ≥160/110,
• Białkomocz ≥5g/dobę,
• Podwyższone wartości AlAT i AspAT,
• Kreatynina > 1,2mg%,
• Zaburzenia widzenia i zaburzenia OUN,
• Bóle w nadbrzuszu,
• Płytki krwi < 100 tyś./ml,
• Diureza <400ml/dobę.


Rzucawka są to objawy związane ze stanem przedrzucawkowy z nakładającymi się drgawkami toniczno-klonicznymi. Może wystąpić w czasie ciąży, porodu lub połogu. Objawy zwiastujące wystąpienie rzucawki są następujące: niepokój, silne bóle głowy, zaburzenia widzenia, bóle nadbrzusza, nagły wzrost ciśnienia tętniczego i zaburzenia świadomości. Przyczyny wystąpienia drgawek nie są do końca poznane. Sugeruje się miejscowy skurcz naczyń mózgowych. W czasie napadu chora przechodzi od drgań włókienkowych, skurczu tężcowego, poprzez skurcze kloniczne do okresu śpiączki. Rzucawce mogą towarzyszyć krwawienia do OUN, wątroby, ostra niewydolność lewokomorowa, zawał serca.

"Wiarygodnym badaniem jest test prowokacji angiotensyną II, po podaniu której u pacjentek z dużym prawdopodobieństwem wystąpienia PIH następuje wzrost ciśnienia rozkurczowego o co najmniej 20mmHg."

Stan rzucawkowy nakładający się na przewlekłe nadciśnienie ciężarnej rokuje źle zarówno dla matki jak i dla płodu.

Zgodnie z definicją stan ten rozpoznajemy w przypadku:
1. kobiet z nadciśnieniem ujawnionym przed 20 tygodniem ciąży, bez wcześniejszego białkomoczu, u który w badaniach dobowej zbiórki moczu poziom białka wyniósł powyżej 0,3g
2. kobiet u których przed 20 tygodniem ciąży wystąpiło zarówno nadciśnienie i proteinuria, a w chwili obecnej stwierdza się jeden z następujących objawów
• nagłe zwiększenie białkomoczu
• problem z regulacją poziomu ciśnienie, wcześniej poddającego się leczeniu
• trombocytopenia
• zwiększony poziom enzymów wątrobowych

Według powyższego podziału termin „nadciśnienie tętnicze indukowane przez ciążę” jest zarezerwowany dla kobiet z podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego, po raz pierwszy stwierdzonymi po 20 tygodniu ciąży bez współistniejącego białkomoczu, natomiast o „przemijającym nadciśnieniu” możemy mówić dopiero po porodzie (diagnoza retrospektywna). [1]

Zainteresowanie klinicystów jest skierowane na jak najwcześniejsze wyłonienie kobiet z grup podwyższonego ryzyka wystąpienia nadciśnienia. Podczas pierwszej wizyty ciężarnej należy zebrać dokładny wywiad rodzinny i położniczy, celem stwierdzenie ewentualnej skłonności do rozwinięcia PIH. Pierwiastki, wieloródki z wywiadem w kierunku nadciśnienia w poprzedniej ciąży, kobiety z chorobami nerek, cukrzycą, nadciśnieniem z przed okresu ciąży oraz z patologiami łożyska powinny pozostawać pod szczególną opieką położnika. Należy również bezwzględnie zmierzyć ciśnienie tętnicze pacjentki, aby mieć punkt odniesienia do wartości uzyskanych po 20 tygodniu ciąży. Ciśnienie u ciężarnej powinno być mierzone w pozycji siedzącej lub leżącej na lewym boku. Pozycja horyzontalna na plecach może sprzyjać uciskowi macicy na żyłę główną dolną, co powoduje obniżenie ciśnienia.[4]

Ze względu na zmienną wartość predykcyjną nie stosuje się testu ortostatycznego w badaniach przesiewowych. [5]Wiarygodnym badaniem jest test prowokacji angiotensyną II, po podaniu której u pacjentek z dużym prawdopodobieństwem wystąpienia PIH następuje wzrost ciśnienia rozkurczowego o co najmniej 20mmHg.

Ze względu na wysoki koszt procedury nie może być ona stosowana w powszechnych badaniach. [5] Testem o dużej swoistości i czułości, a zarazem nie wymagającym dużych nakładów finansowych są pomiary dobowej wartości krzywej ciśnienia prowadzone od początku ciąży. [6] W ostatnich latach rozwijające się ultrasonograficzne badanie przepływów naczyniowych przyniosło nowe możliwości w diagnozowaniu nadciśnienia indukowanego ciążą. Stwierdzenie w badaniu dopplerowskim tętnic macicznych obustronnych wczesnorozkurczowych “wcięć” na krzywej przepływu krwi, wzrost wskaźnika oporu oraz wzrost przepływu naczyniowego w tętnicy pępowinowej sugeruje zwiększone prawdopodobieństwo rozwinięcia stanu przedrzucawkowego. [7] Do podobnych wniosków doszli w czasie badań Czekierdowski i wps. [8]

Badania biochemiczne również nie przyniosły oczekiwanych rezultatów. Zarówno zwiększone stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi jak i obniżenie poziomu wapnia w moczu nie sprawdziły się jako czynniki prognostyczne. [9] [10] Obecność substancji wydzielanych przez uszkodzony śródbłonek może być pomocna w rozpoznawaniu postaci subklinicznych PIH.

Należą do nich: fibronektyna oraz rozpuszczalne cząsteczki adhezyjne (sICAM-1, sVCAM-1). Z badań JR Wilczyńskiego wynika, że stężenie sVCAM-1 w osoczu, odsetek limfocytów krwi obwodowej posiadających receptory LFA-1 oraz VLA-4, odsetek limfocytów wykazujących obecność błonowej formy ICAM-1 oraz wartości wskaźnika MFI opisującego gęstość cząsteczek ICAM-1 na powierzchni limfocytów mają potencjalne znaczenie przy tworzeniu testu przesiewowego. [11] Obecność fibronektyny w osoczu jest czynnikiem charakterystycznym dla PIH, różnicującym z nadciśnieniem przewlekłym. [12]

PIH może być diagnozowany dzięki wiedzy jakie zmiany narządowe powoduje.
• Nerki – o zmniejszonej filtracji kłębuszkowej, a tym samym zagrażającej martwicy cewek nerkowych może świadczyć stężenie kreatyniny >1,5mg%. Natomiast za czuły wykładnik zagrażającego się rozwinięcia stanu przedrzucawkowego uważa się wzrost poziomu kwasu moczowego w surowicy do 4,5mg%
• OUN – zmiany dotyczą zwykle naczyń mózgowych, w których rozwijają się zakrzepy, prowadzące do ogniskowych obszarów zmniejszonego ukrwienia. Nadciśnienie może prowadzić do upośledzenia ostrości wzroku, spowodowanego okresowym skurczem naczyń doprowadzających krew do obszarów odpowiadających za percepcję wzrokową.
• Zaburzenia w układzie krzepnięcia – wspomniane wyżej obniżenie poziomu płytek krwi, antytrombiny III oraz czynnika V są najbardziej czułym wykładnikiem stopnia ciężkości stanu przedrzucawkowego.
• Wątroba – ciężkie uszkodzenie pod postacią krwotocznej martwicy zrazików okołowrotnych jest charakterystyczna dla rzucawki. Zwiększony poziom enzymów wątrobowych przemawia za ostrą postacią stanu przedrzucawkowego.
• Układ oddechowy – obrzęk płuc jest wykładnikiem ciężkiej postaci stanu przedrzucawkowego. Występuje na skutek uszkodzenia śródbłonka i następczego zwiększenie przepuszczalności naczyń

Najistotniejszym elementem w diagnozowaniu nadciśnienia związanego z okresem ciąży pozostaje wczesne rozpoznanie stanu przedrzucawkowego oraz zagrażającej rzucawki, a tym samym zapobieganiu ciężkim powikłaniom. Nadal najczulszym badaniem pozostaje stałe monitorowanie wartości ciśnienia tętniczego krwi.

RSS

Zapamiętaj lub poleć

Encyklopedia haseł

Reklamy Google