W tym temacie
Dyskusja
Najbardziej rozpowszechnionym sposobem obrazowania morfologii i czynności serca jest obecnie echokardiografia. Metoda wykorzystuje zjawisko odbicia fal ultradźwiękowych na granicy dwóch ośrodków – stałego (tkanki) i płynnego (krew). Obecnie wykorzystuje się obrazowanie płaszczyznowe, które przedstawia na monitorze echokardiografu dowolnie wybrany przekrój serca. W trakcie badania wykonujący je lekarz ocenia morfologię i czynność serca w wielu różnych płaszczyznach.
Najczęściej badanie wykonuje się przez ścianę klatki piersiowej, po przyłożeniu do niej przetwornika wysyłającego i odbierającego fale ultradźwiękowe. Fale te mają różną częstotliwość (wybór badającego) – im wyższe (około 5 MHz) tym większa rozdzielczość obrazów a mniejsza penetracja wiązki. Wysokie częstotliwości wykorzystuje się w neonatologii i pediatrii. Badanie dorosłych przeprowadza się wiązką ultradźwięków o częstotliwości 2–3 MHz.
Dzięki ogromnemu postępowi technologicznemu uzyskiwane obrazy struktur serca są niezwykle czytelne, o ile nie ma obiektywnych trudności, takich jak rozedma płuc czy nieprawidłowa budowa kośćca klatki piersiowej. Dodatkowo wykorzystuje się obrazowanie z ujęć podmostkowych i z wcięcia jarzmowego. Każde badanie morfologiczne jest uzupełnione badaniem dopplerowskim. Badanie to wykorzystuje efekt opisany przez Christiana Dopplera – zmianę częstotliwości fali po odbiciu od ruchomego obiektu (często przytaczany przykład w podręcznikach – zmiana wysokości dźwięku nadjeżdżającego a następnie oddalającego się motocykla). Dzięki temu rejestruje się kierunek przepływu krwi i jego prędkość. Na podstawie różnych wzorów można oszacować tym sposobem wiele kluczowych dla podjęcia decyzji terapeutycznej parametrów. W rezultacie, w ogromnej większości przypadków wad serca nie wykonuje się obecnie diagnostyki inwazyjnej serca (cewnikowania). Badanie dopplerowskie dokładnie określa, między innymi, stopień zwężenia i niedomykalności zastawki oraz objętości krwi pompowanej przez serce. Bardzo przydatne jest obrazowanie tzw. Kolorowym Dopplerem, w którym kierunek i prędkość krwi jest kodowana kolorem i jego odcieniami. Jest to efektowny i dość łatwy do interpretacji sposób badania.
Inną metodą obrazowania serca jest echokardiografia przezprzełykowa. Polega ona na wprowadzeniu na giętkim gastroskopie małego przetwornika ultradźwiękowego do przełyku
(często również do żołądka). Badanie wykonywane jest wówczas, gdy obrazowanie przezklatkowe nie jest wystarczająco diagnostyczne z jakiegokolwiek powodu i nie pozwala wdrożyć odpowiedniego postępowania. Najczęściej badanie wykonuje się po podaniu dożylnych środków uspokajających, po uprzednim znieczuleniu tylnej ściany gardła. Ta część procedury jest identyczna jak podczas przeprowadzania badania gastroskopowego i jest z reguły dobrze tolerowane. Wymaga dużego doświadczenia od wykonującego je lekarza. Przetwornik umieszczony na końcu gastroskopu może być łatwo obracany w taki sposób, że kolejne przekroje obrazują serce w płaszczyźnie od 00 (płaszczyzna poprzeczna) do 1800 (obraz lustrzany do poprzedniego). Tak szeroki zakres badania pozwala uzyskać nie tylko czytelne obrazy, ale również zrekonstruować je przestrzennie w wyobraźni badającego.
Szczególnym zastosowaniem echokardiografii przezprzełykowej jest monitorowanie skuteczności zabiegów kardiochirurgicznych oraz przezskórnej terapii wybranych wad serca. Rzadszym sposobem badania jest echokardiografia nasierdziowa wykonywana podczas zabiegów kardiochirurgicznych (przetwornik rejestruje obrazy po przyłożeniu do powierzchni serca) oraz echokardiografia śródsercowa. Ta druga metoda wymaga jednak nakłucia naczynia żylnego i wprowadzenia cewnika do serca, jest, zatem metodą inwazyjną o wąskich obecnie wskazaniach. Echokardiografia jest bardzo chętnie wykorzystywana w diagnostyce nabytych wad serca.
Dzięki ocenie morfologicznej zastawek oraz charakteru przepływu można rozpoznać zwężenie i niedomykalność zastawek serca, określić stopień zaawansowania wady oraz, wraz z danymi klinicznymi, zaproponować sposób leczenia. W przypadku leczenia operacyjnego, dane echokardiograficzne są podstawą do zaplanowania jego sposobu i zakresu. Jest to szczególnie chętnie wykorzystywane w ocenie przyczyn niedomykalności zastawki mitralnej. Przezklatkowe badanie echokardiograficzne tej patologii, uzupełnione często obrazowaniem przezprzełykowym, pozwala kardiologowi i kardiochirurgowi wybrać optymalną technikę rekonstrukcji (naprawy) zastawki dla danego uszkodzenia. W tych przypadkach echokardiografia przezprzełykowa wykorzystywana jest rutynowo do monitorowania skuteczności zabiegu.
W razie niepowodzenia, chirurg podejmuje decyzję o wymianie zastawki, bez konieczności reperacji obciążającej chorego. Zwężenie zastawki mitralnej u niektórych chorych można skutecznie leczyć poszerzeniem przezskórną metodą balonową (bez operacji) - także w tych wypadkach echokardiografia jest kluczową metodą, kwalifikującą do tego sposobu leczenia. Podobny sposób postępowania odnosi się do zastawki aortalnej.
Dodatkowym zastosowaniem echokardiografii jest ocena odległych efektów leczenia dotyczących zarówno korzystnych zmian w budowie serca jak i czynności sztucznych zastawek.
Szczególnym zastosowaniem echokardiografii jest obrazowanie wad wrodzonych serca, zarówno u dzieci jak i dorosłych. Dzięki tej metodzie znacznie rzadziej wykonuje się inwazyjne badania diagnostyczne, gdyż obrazowanie nawet złożonych, skomplikowanych wad serca jest na tyle precyzyjne, że na jego podstawie można zaplanować nie tylko zakres leczenia operacyjnego, ale i jego sposób. Podobnie jak w przypadku wad nabytych, echokardiografia jest bardzo chętnie wykorzystywana w celu monitorowania zabiegowego leczenia. Z pewnością przedoperacyjna diagnostyka wad wrodzonych serca stanowi jeden z trudniejszych działów echokardiografii. Odległe obserwacje chorych po zabiegowym leczeniu także wymagają dokładnej i kwalifikowanej oceny echokardiograficznej.
Echokardiografia pełni także bardzo istotną rolę w diagnostyce chorych z niewydolnością serca, prawdziwą epidemią XXI wieku. Każdy chory, u którego stwierdzono objawy niewydolności serca powinien mieć wykonane badanie echokardiograficzne. Pozwala ono
w ogromnej większości przypadków ustalić nie tylko przyczynę niewydolności, ale również ustalić zaawansowanie wtórnych zmian w sercu (niekorzystna przebudowa). Bardzo ważnym przyczynkiem badania echokardiograficznego jest możliwość wyodrębnienia chorych z upośledzonym napełnianiem lewej komory, z zachowaną czynnością skurczową. Jest to szczególnie ciekawa grupa chorych. Tego typu zaburzenia są nierzadkie u chorych z nadciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienna serca, kardiomiopatiami. Analiza nieprawidłowego napełniania pozwala wyróżnić grupę ze złym rokowaniem. Częściej stwierdza się nieprawidłowy skurcz komory jako przyczynę niewydolności, najczęściej po zawale serca.
Możliwość wykazania następstw dysfunkcji skurczowej – wtórnej niedomykalności zastawki mitralnej, nadciśnienia płucnego, poszerzenia jamy lewej komory i lewego przedsionka, uszkodzenia prawej komory, płynu w worku osierdziowym i innych wskazuje na szczególną przydatność echokardiografii. Wyzwaniem dla kardiologów jest wyszukanie chorych, u których dysfunkcja skurczowa nie prowadzi do objawów. Stan ten określa się bezobjawową dysfunkcją lewej komory. Ze względu na zadawalające samopoczucie nie zgłaszają się do lekarza a powinni otrzymywać stosowne leczenie w celu wydłużenia życia. Zatem, echokardiografia wpływa istotnie na optymalizację zarówno jakości, jak i kosztów leczenia.
Z punktu widzenia kardiologicznego, z niewydolnością serca związany jest nierozerwalnie problem choroby niedokrwiennej serca. Także i w tym przypadku badanie echokardiograficzne jest ogromnie przydatne. Jedynie u chorych z tzw. stabilną postacią choroby bez zawału serca badanie to nie wnosi istotnych informacji diagnostycznych i terapeutycznych, choć dzięki niemu można uniknąć wykonywania wentrykulografii (inwazyjna ocena czynności lewej komory z użyciem kontrastu), o ile kardiolodzy lub kardiochirurdzy znajdą uzasadnienie dla wykonania tego badania. Poza tym echokardiografia jest szalenie przydatna w każdej innej postaci choroby. U chorych z ostrym zespołem wieńcowym pozwala wykluczyć inne przyczyny bólu w klatce piersiowej, co ma szczególne znaczenie w razie tętniaka rozwarstwiającego aorty czy zapalenia osierdzia, gdyż wdrożenie zalecanego dla ostrego zespołu wieńcowego postępowania może prowadzić do zagrażających życiu powikłań. Następnie, badanie echo może ocenić przetrwałe po ostrym epizodzie zaburzenia kurczliwości lewej komory, co jest szczególnie przydatne przy okresowej kontroli tych chorych i ustalaniu ich rokowania. W przypadku tzw. mechanicznych powikłań zawału serca (pęknięcie/oderwanie mięśnia brodawkowatego, pęknięcia przegrody międzykomorowej lub wolnej ściany lewej komory) z reguły znacznie obciążających chorego a nawet prowadzących do śmierci, echo pozwala je uwidocznić, zróżnicować a także wpływać na sposób leczenia. Niezwykle istotna rola przypada echokardiografii obciążeniowej w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca.
Echokardiografia obciążeniowa jest powszechnie stosowaną metodą zarówno diagnostyczną jak i badawczą. Polega ona na rejestrowaniu czynności serca (lewej komory, zastawki) w czasie obciążenia, na przykład pod wpływem wysiłku lub leków zwiększających pracę serca. Tym sposobem można w bardzo czuły sposób wykazać zaburzenia kurczliwości lewej komory u chorych z chorobą niedokrwienną, u których nie można z jakichkolwiek powodów wykonać próby wysiłkowej lub jej wynik jest trudny do interpretacji. Szczególnie cenną zaletą próby dobutaminowej, wykonywanej z użyciem małych dawek leku, jest wykazanie zachowanej żywotności tych segmentów lewej komory, które wskutek długotrwałego niedokrwienia wykazują znaczne upośledzenie czynności, naśladujące czasem martwicę pozawałową. Ma to kapitalne znaczenie dla wdrożenia zabiegowego leczenia zwiększającego dopływ krwi (chirurgicznego – by-pass’y, rozszerzenie przezskórne). Wykazanie żywotności mięśnia lewej komory uzasadnia takie postępowanie, pomimo związanego z nim ryzyka i kosztów.
Próby obciążeniowe są wykorzystywane także w ocenie innych chorób – wad zastawkowych, kardiomiopatii, po wszczepieniu zastawki. Echokardiografia jest metodą stale się rozwijającą. Od niedawna spełniło się marzenie twórców echokardiografii – pojawiły się urządzenia przedstawiające przestrzennie budowę i czynność serca. Choć dostępne obecnie urządzenia, przetworniki, jak i uzyskiwane obrazy wymagają nadal wytężonej pracy inżynierów w celu ich dalszej poprawy, to już teraz ten sposób obrazowania spełnia wymagania lekarzy. Perspektywy rysują się również przed echokardiografią kontrastową. Kontrast, po podaniu kontrastu do żyły odłokciowej pojawia się on w jamie lewej komory (po przedostaniu się przez mikrokrążenie płucne) znacznie poprawiając możliwości interpretacji kurczliwości jego segmentów, oszacowanie kurczliwości całkowitej (frakcji wyrzutowej) oraz obrazowanie dodatkowych nieprawidłowych struktur w jej świetle, na przykład skrzeplin. Następnie, kontrast przedostają się do mięśnia serca. Tym sposobem ocenia się przepływ krwi przez mięsień (perfuzję). Choć nie jest to jeszcze metoda zaakceptowana do wykorzystania klinicznego to już teraz wiąże się z nią duże nadzieje. Dzięki temu niedługo będzie można szybko i pewnie ocenić efekt poszerzenia zwężonych tętnic wieńcowych na przepływ tkankowy. Zatem jedną metodą będzie można ocenić wielkość lewej komory, czynność jej poszczególnych segmentów oraz ich perfuzję!
Inne nowe techniki pozwalają oceniać regionalną czynność skurczową i rozkurczową lewej komory. Echokardiografia stała się podstawową metodą diagnostyczną w kardiologii, w wielu przypadkach decyduje o wyborze metody leczenia, pozwala ocenić jej skuteczność i dostarcza wiedzy dotyczącej rokowania. Jest, zatem niezastąpionym narzędziem w doświadczonych rękach. Jej ograniczenia są głównie związane z badaczem, jego wiedzą lekarską, jest, zatem w dużej mierze subiektywna. Inną wadą pozostaje wciąż wysoka cena urządzeń, sięgająca kilkuset tysięcy złotych za aparat wysokiej klasy. Problem potęguje brak refundacji za badania echokardiograficzne, co uniemożliwia wymianę starego, wysłużonego sprzętu.
Echokardiografy, oprócz klinik kardiologicznych, powinny być rutynowym wyposażeniem sal kardiochirurgicznych oraz oddziałów intensywnej opieki kardiologicznej. Wspomniane wyżej zalety echokardiografii czynią ja metodą diagnostyczną z wyboru przy podejrzeniu stanów zagrażających życiu. W tych wypadkach niezwykle przydatna jest echokardiografia przezprzełykowa dokładnie rejestrująca ostre powikłania zastawkowe, rozwarstwienie aorty,
zatorowość płucną i inne. Należy wspomnieć, że u chorych zaintubowanych (sale intensywnego nadzoru pooperacyjnego lub medycznego -OIOMy) często właśnie badanie przezprzełykowe pozostaje sposobem szybkiej i pewnej diagnostyki. Wykonujący je lekarze powinni być szczególnie doświadczeni w posługiwaniu się tą metodą, a ich wiedza kardiologiczna musi pozwalać na prowadzenie diagnostyki różnicowej w czasie tych trudnych i stresujących badań. Także te badania nie mają refundacji.
Drukuj
RSS
Zdrowie rodziny
Zabloguj o tym
