W tym temacie
Dyskusja
Mukowiscydoza jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, dziedziczoną autosomalnie recesywnie. Częstość występowania tej choroby w populacji białej wynosi według róźnych danych od 1:2500 do 1:3000 osób, jednak nosicieli tej wady genetycznej jest znacznie więcej, około 1 na 20 osób (5%). Przyczyną choroby jest mutacja genu odpowiedzialnego za syntezę błonowego kanału chlorkowego CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance rebulator), który znajduje się na długim ramieniu chromosomu 7. Istnieje wiele odmian (mutacji) genu mukowiscydozy: w roku 1995 Instytut CFGAC zarejestrował ich ok.600 , zaś obecnie jest ich ponad 1200. Najczęściej występuje odmiana delta F508; jest ona prawdopodobnie czynnikiem determinującym ciężki przebieg choroby. Zmiany chorobowe dotyczą transportu sodu i wody przez komórki gruczołów wydzielania zewnętrznego. Zmienia się skład chemiczny i właściwości fizyczne śluzu oskrzelowego.
Rozpoznawanie mukowiscydozy opiera się na stwierdzeniu: (1) zmian w układzie oddechowym, często prowadzących do przewlekłej choroby płuc, stwierdzanych badaniem fizykalnym i potwierdzonych badaniem radiologicznym, (2) niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki manifestującej się zaburzeniami trawienia przede wszystkim tłuszczów i zespołem złego wchłaniania np. tłuszczów i białka, (3) wyniku testu potowego dokumentującego zwiększone wydalanie jonów Na+ i CI-; o stężeniu w pocie ponad 60 mmol/l, (4) obecności mutacji w obrębie genów CFTR, (5) wywiadu rodzinnego obciążonego występowaniem mukowiscydozy u krewnych chorego dziecka. Warunkiem rozpoznania mukowiscydozy jest stwierdzenie co najmniej trzech z wymienionych powyżej składowych, przy czym wysokie stężenie elektrolitów w pocie oraz identyfikacja mutacji w genie CFTR na obu chromosomach homologicznych są kryteriami podstawowymi dla rozpoznania choroby.
Najwcześniejszą zmianą anatomopatologiczną w przebiegu mukowiscydozy jest zaczopowanie oskrzelików przez gęste czopy śluzowe. Pierwsze objawy kliniczne ze strony układu oddechowego występują najczęściej w wieku niemowlęcym. Zastój śluzu inicjuje zapalenie oskrzelików, którego początek wiązany jest m.in.z infekcją wirusową. Męczący, uporczywy, nieproduktywny kaszel, zadyszka lub duszność traktowane są jako objaw infekcji wirusowej. Gęsty śluz czopuje oskrzeliki powodując rozdęcie i odcinkową niedodmę płuc. U większości dzieci dochodzi do zakażenia gronkowcem złocistym, pałeczką grypy, a często również pałeczką ropy błękitnej. W dalszym przebiegu choroby dominuje ropne zapalenie oskrzeli i płuc z okresowymi remisjami i zaostrzeniami. Postępujące zapalenie obejmuje niedodmowe obszary tkanki płucnej. Obraz morfologiczny nie jest jednolity. W różnych obszarach płuc równocześnie może występować rozdęcie, rozedma, niedodma, zapalenie płuc, włóknienie płuc, rozstrzenie oskrzeli, pęcherze rozedmowe, torbiele.
Wraz z postępem choroby i przewlekłym niedotlenieniem rozwija się „ serce płucne.” Już we wczesnym okresie choroby mogą utworzyć się” palce pałeczkowate.” U dzieci starszych i u dorosłych mogą występować poważne powikłania, jak: krwawienia płucne i odma opłucnej. Zniekształcenie klatki piersiowej z pogłębieniem przednio-tylnego wymiaru występować może już w wieku przedszkolnym. W górnych drogach oddechowych rozwija się ropne zapalenie zatok bocznych nosa, którego podłożem jest zaleganie śluzu. U około 5 do 20% chorych przewlekłe ropienie jest przyczyną polipów nosa. Ropne zapalenie zatok występuje u prawie wszystkich chorych dorosłych (90-100%). W badaniu rentgenowskim jednym z pierwszych uchwytnych objawów jest nadmierna przejrzystość pól płucnych odpowiadająca rozdęciu płuc. Początkowo jest to rozdęcie płuc, a z postępem choroby staje się wynikiem rozedmy. Na tle nadmiernej powietrzności płuc występują zacienienia ogniskowe, segmentowe lub płatowe, odcinkowe lub rozsiane śródmiąższowe włóknienie płuc, cechy rozstrzeni oskrzeli i pęcherze rozedmowe. Węzły chłonne wnęk zwykle są powiększone jako wynik przewlekłego zapalenia. Badanie spirometryczne ujawnia przede wszystkim ograniczenie pojemności życiowej i całkowitej pojemności płuc przy stale zwiększającej się objętości zalegającej. Obturacja oskrzeli występująca od najwcześniejszych okresów życia objawia się stopniowym obniżeniem testu forsownego wydechu i maksymalnej wentylacji dowolnej. Równowaga kwasowo-zasadowa jest przez długi czas skompensowana.
Postawienie rozpoznania nie stwarza większych trudności w przypadkach typowych. Problem diagnostyczny stanowią dzieci z dyskretnymi lub atypowymi objawami klinicznymi, jak też zmiennymi czy granicznymi wartościami stężeń chlorków w pocie. Ponadto rozpoznanie utrudnia złożoność, zmienność i różny czas występowania objawów ( tzw.”maski mukowiscydozy”).Znajomość zmian występujących w poszczególnych narządach i układach w mukowiscydozie jest bardzo ważna zwłaszcza, że najczęściej chorobę rozpoznajemy wstępnie za pomocą screeningu symptomatycznego, a dopiero weryfikujemy pozostałymi badaniami.
Kliniczne objawy spowodowane są wydzielaniem nieprawidłowej gęstej wydzieliny, co prowadzi do upośledzenia drożności przewodów wyprowadzających we wszystkich narządach miąższowych. Nieprawidłowa wydzielina zalega np. w drzewie oskrzelowym, gdyż mechanizm rzęskowy nie jest w stanie usunąć jej w normalnym czasie. Prowadzi to do upośledzenia drożności oskrzeli, a niekiedy nawet do całkowitego zamknięcia światła.
Charakterystyczny obraz zmian w układzie oddechowym to objawy przewlekłej choroby oskrzelowo-płucnej i nawracające zakażenia dróg oddechowych. Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej u dziecka z mukowiscydozą może uwidocznić następujące objawy:
- linijne cienie pogrubiałych ścian oskrzeli, częściej występujące w płatach górnych;
- obszary niedodmy segmentarnej lub subsegmentarnej, rzadziej płatowej, zwykle dotyczącej płatów górnych (zwłaszcza prawego); niedodma ta może być odwracalna (gdy jest wynikiem zatkania oskrzela przez gęstą śluzową wydzielinę) lub nieodwracalna (gdy jest wynikiem przewlekłych, bliznowatych zmian w płucach);
- nawracające zagęszczenia w płucach w przebiegu odoskrzelowego zapalenia;
- rozstrzenia oskrzeli (u starszych dzieci dotyczy to ok. 90% przypadków);
- ropień płuca;
- zastępcze rozdęcie (dotyczy głównie płatów dolnych);
- rozedmę pęcherzową
- inne powikłania: serce płucne, krwawienie z dróg oddechowych, odma i płyn w jamie opłucnej
Mukowiscydoza jest także bardzo częsta przyczyna przewlekłego zapalenia zatok (nawet w około 90% przypadków) i częstą przyczyną występowania polipów śluzówki nosa (5-20%). Różnorodność objawów klinicznych, ich zmienne nasilenie, od łagodnych do bardzo ciężkich sprawia, że mukowiscydoza przebiega pod wieloma postaciami klinicznymi. Niejednokrotnie mukowiscydoza występuje w postaciach o nietypowym przebiegu jak sporadyczne infekcje dróg oddechowych, izolowana przewlekła infekcja zatokowa czy polipowatość błony śluzowej nosa.
Według dostępnych badań epidemiologicznych ponad 80% nieleczonych dzieci chorych na mukowiscydozę cechuje upośledzenie rozwoju somatycznego związane z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki (85%). Chorzy najcześciej mają bardzo dobre łaknienie,(lecz jest ono obserwowane zazwyczaj w początkowym okresie choroby) oddają tłuszczowate stolce z niestrawionymi resztkami pokarmowymi, obserwuje się także zaniżenie wskaźników rozwoju fizycznego - zarówno masy ciała, jak i wysokości. Niezależnie od objawów upośledzenia czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki dochodzi czasami do zaburzeń endokrynnych pod postacią cukrzycy (w około 15% przypadków). Dotyczy to na ogół chorych powyżej 10 roku życia.
Najwcześniejszą postacią kliniczną mukowiscydozy może być niedrożność smółkowa spowodowana nagromadzeniem zagęszczonej smółki w jelitach (ponad 10%). W badaniu radiologicznym jamy brzusznej poza charakterystycznym objawem rozdęcia pętli jelitowych bez poziomów płynu (duża lepkość smółki) mogą być widoczne zwapnienia, szczególnie w przypadku gdy powikłanie (perforacja jelita i zapalenie otrzewnej) nastąpiło w życiu płodowym. Z wiekiem chorych zwiększa się częstość występowania ekwiwalentów niedrożności smółkowej (10-30%), czyli zespołu DIOS ( ang.:Distal Intestinal Obstruction Syndrom), objawiającego się bólami brzucha, miękkim guzem w prawym podbrzuszu, radiologicznie cechami zalegania mas kałowych. Dość częstym objawem u dzieci do 3 roku życia jest wypadanie śluzówki odbytu (20%).
W mukowiscydozie częściej niż w ogólnej populacji stwierdza się występowanie refluksu żołądkowo-przełykowego (powyżej 10 roku życia u około 25% chorych). Manifestacja wątrobowa obejmuje: przedłużającą się żółtaczkę noworodkową wymagającą różnicowania zwłaszcza z atrezją dróg żółciowych, stłuszczenie (20%) i marskość wątroby (5%) oraz kamicę żółciową (12%) występującą na ogół w drugiej dekadzie życia.
Ponad 90% chorych mężczyzn jest bezpłodna, głównie z powodu ” zaporowej” azoospermii.
Reasumując mukowiscydoza jest to poważna choroba o nie najlepszym rokowaniu i wciąż mało skutecznym leczniu. Dlatego właśnie tak istotne znaczenie ma znajomość objawów mukowiscydozy, aby jak najwcześniej diagnozować chorych na mukowiscydozę i włączyć odpowiednie postepowanie prewencyjne i celowane.
Bibliografia:
1. Pianosi P, Leblanc J, Almudevar A. Peak oxygen uptake and mortality in children with cystic fibrosis. Thorax. 2005; 60(1):50-4.
2. Durie P.R. i wsp.: Nutrition. Brit. Med. Bull., 1992; 48: 823-847.
3. Walkowiak J. i wsp.: Choroby przewodu pokarmowego w mukowiscydozie. Ped. Prakt., 1994; 2: 213-220.
4. Constantine S, Au V, Slavotinek J. Abdominal manifestations of cystic fibrosis in adults: A review. Australas Radiol. 2004; 48(4):450-8.
5. FitzSimmons S.C.: The changing epidemiology of cystic fibrosis. J. Pediat 1993; 122: 1-9
6. Zieliński J.: Genetyczne determinanty zmienności fenotypowej w mukowiscydozie. Med. Wiek. Rozwój., 1997; 4: 649-665
7. van de Kamer J.H. i wsp.: Rapid method for the determination of fat in fecies. J. Biol. Chem., 1949; 177: 347-355.
8. Cichy W. i wsp.: Współczesne poglądy na kolonopatię włókniejącą u pacjentów z mukowiscydozą. Gastroenterol. Pol., 1997; 4: 309-314.
9. Błaszczyński M. i wsp.: Niedrożność smółkowa przewodu pokarmowego. Ped. Prakt., 1994; 2: 247-255.
10. Oralewska B. i wsp.: Ocena częstości występowania refluksu żołądkowo-przełykowego u dzieci z mukowiscydozą. Ped. Prakt., 1994; 2: 237-240.
Opracowanie udostepnione dzięki uprzejmości portalu
Virtual CF stworzonego z myślą o integracji chorych na mukowiscydozę, ich rodzin oraz specjalistów zajmujących się diagnostyką i leczeniem tej choroby.
Drukuj
RSS
Zdrowie rodziny
Zabloguj o tym
