W tym temacie
Dyskusja
Enoxaparyna versus heparyny niefrakcjonowane u pacjentów wysokiego ryzyka z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia ST po planowym, wczesnym zabiegu inwazyjnym: pierwsze wyniki badania SYNERGY.
Sponsor badania: Aventis Pharmaceuticals, Bridgewater, New Jersey, USA
Autorzy pochodzą z Duke University Clinical Research Institute, Durham, North Carolina, USA
Badania ESSENCE I TIMI 11B (TESSMA) wykazały wyższość enoxaparyny nad heparynami niefrakcjonowanymi (UFH – unfractionated heparin) jako pierwsze leczenie u pacjentów z zawałem bez uniesienia ST. Istniała potrzeba większej ilości informacji na temat skuteczności i bezpieczeństwa enoxaparyny podczas jednoczasowego stosowania leków przeciwpłytkowych w czasie wczesnej terapii inwazyjnej, włączając PCI .
Badanie SYNERGY miało na celu określenie efektywności i bezpieczeństwa enoxaparyny w porównaniu z UFH w czasie jednoczesnego podawania leków wpływających na hemostazę (inhibitory IIb/IIIa, aspiryna, klopidogrel) u pacjentów z
ostrym zespołem wieńcowym oraz zawałem NSTEMI, którzy byli poddani wczesnej, inwazyjnej terapii.
Prospektywne, randomizowane badanie objęło 10 027 pacjentów z 467 miejsc w 12 krajach, pomiędzy sierpniem 2001 a grudniem 2003. Pacjenci zgłaszali ból wieńcowy trwający dłużej niż 10 minut pojawiający się w ciągu 24 h przed włączeniem do badania oraz spełniali chociaż dwa z następujących czynników ryzyka: wiek > 60 r.ż, wzrost troponiny lub CK-MB lub uniesienie odcinka ST. Pacjenci losowo otrzymywali enoxaparynę (1 mg/kg s.c.) lub UFH i.v. (60U/kg w bolusie, a następnie 12U/kg/h aż do wydłużenia aPTT do 50-70 sec.).
Do badania mogli być włączeni nawet ci pacjenci, którzy wcześniej rozpoczęli przyjmowanie LMWH lub UFH. Wszyscy pacjenci byli poddani wczesnej terapii inwazyjnej. Wszyscy pacjenci otrzymali aspirynę (lub klopidogrel w przypadku uczulenia lub przeciwwskazań do przyjęcia aspiryny). Użycie inhibitorów IIb/IIIa było zachęcające, ale nie spotkało się z poparciem. Inne leki (β-blokery, ACEI, statyny) były rekomendowane przez publikowane przewodniki i dozowane przez lekarzy według ich uznania.
Głównym parametrem skuteczności leczenia był złożony punkt końcowy: wystąpienie zgonu lub niepowikłanego zawału w ciągu 30 dni. Głównym parametrem bezpieczeństwa było wystąpienia incydentu dużego krwawienia lub udaru.
Wyniki: Zasadnicza analiza dotyczyła 9978 pacjentów( 4993 otrzymało enoxaparynę, 4985 otrzymało UFH). Trzy czynniki ryzyka (wiek> 60 r.ż., wzrost troponiny lub CK/MB, zmiany ST) prezentowało 44.7% populacji badanych. Koronaroangiografia była wykonana u 92% pacjentów, średni czas od włączenia do badania a angiografią to 22h; 47% poddano PCI i 19% CABG.
Główny punkt końcowy skuteczności (zgon lub zawał w ciągu 30 dni) wystąpił u 14% pacjentów przyjmujących enoxaparynę vs 14.5% u przyjmujących UFH. Epizody niedokrwienia podczas PCI występowały z podobną częstotliwością w obu grupach, nagłe zamknięcie (1.3% vs 1.7%), zagrażające zamknięcie (1.1% vs 1.0%), nieefektywna PCI (3.6% vs 3.4%), CABG ze wskazań nagłych (0.3% vs 0.3%). Częstość krwawienia u przyjmujących enoxaparynę vs UFH było podobne gdy oceni się wg GUSTO jako poważne krwawienie (2.7% vs 2.2%, P=0.084), ale znacząco wyższe po enoxaparynie gdy ocenione zostanie wg TIMI jako duże krwawienie (9.1% vs 7.6%, P=0.008). Większość dużych krwawień wg TIMI wystąpiła po CABG. Nie obserwowano znaczących różnic w ilości transfuzji, krwawień wewnątrzczaszkowych lub trombocytopenii.
Przed włączeniem do badania 24% pacjentów nie otrzymało żadnego leczenia przeciwkrzepliwego, 29% otrzymało UFH, 43% otrzymało enoxaparyną, 3% otrzymało zarówno enoxaparynę i UFH. 12% pacjentów wyznaczonych do otrzymania enoxapatyny, otrzymało UFH i 4% zamiast UFH, enoxaparynę (crossovers)
Wyniki bezpieczeństwa i skuteczności związane z wcześniejszym leczeniem przeciwkrzepliwym i późniejszym crossovers są przedstawione w tabeli:
Seria analiz była przeprowadzona aby uniknąć zamieszania z wprowadzoną przed badaniem terapią przeciwkrzepliwą i wystąpieniem crossovers już po zakończonej rekrutacji. Wyniki tej analizy wskazują, że zaletą enoxaparyny jest nie zwiększanie krwawienia. Enoxaparyna była również związana ze zmniejszonym ryzykiem zgonu lub zawału w ciągu 30 dni (0.819; 95% CI 0.715, 0.937) i podobnym ryzykiem dużego krwawienia wg TIMI (1.06; 95% CI 0.757, 1.485). Zależne od czasu, różne analizy wykazały tendencję zniżkową ryzyka zgonu lub zawału w ciągu 30 dni (0.932; 95% CI 0.839, 1.034) i dużego krwawienia wg TIMI (0.948; 95% CI 0.828, 1.087) dla enoxaparyny w porównaniu z UFH.
W podsumowaniu autorzy mówią, że u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym poddanych inwazyjnej terapii, przyjmujących leczenie przeciwkrzepliwe przed włączeniem do badania, i wystąpieniem crossovers w czasie badania, enoxaparyna jest równie efektywna jak UFH, z niewielkim wzrostem ryzyka krwawienia, i przewyższa UFH gdy jest podana jako pierwotne i nie zmienione leczenie w trakcie badania.
Heparyny frakcjonowane i dane z prób klinicznych – coś dla każdego (Das P and Moliterno DJ, JAMA 2004 July;292(1):101-103)
Autorzy krótko podsumowują wyniki badania SYNERGY i dwóch innych badań publikowanych w JAMA, fazę A w badaniu od A do Z i Systematic Overview, oraz próbują określić miejsce enoxaparyny we współczesnej praktyce biorąc pod uwagę inhibitory IIb/IIIa, nowe leki przeciwpłytkowe, wczesne leczenie inwazyjne, uwzględniając efektywność i bezpieczeństwo. Te dwa badania i meta-analizy dostarczają wiele materiałów o sprzecznych punktach widzenia i interpretacjach. Oba badania od A do Z i SYNERGY dostarczają dowodów, że enoxaparyna pozostaje racjonalną alternatywą dla UFH we współczesnym leczeniu ostrych zespołów wieńcowych. Autorzy podsumowując, mają nadzieję, że te mega badania wpłyną na sposób leczenia enoxaparyną ostrych zespołów wieńcowych.
Komentarz GMA:
Badanie SYNERGY (Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularization and GlY coprotein IIb/IIIa Inhibitors)
Enoxaparyna była porównywana z UFH we współczesnym sytuacjach bardzo wczesnego leczenia inwazyjnego; głównym punktem końcowym efektywności było wystąpienie zgon lub zawału w ciągu 30 dni, drugi punkt końcowy dotyczący bezpieczeństwa odnosił się do krwawienia i udaru.
Badanie miało odpowiedzieć na dwa zasadnicze pytania:
- Jaka jest rola enoxaparyny w zespołach wieńcowych wysokiego ryzyka u pacjentów poddanych wczesnej terapii inwazyjnej?
- Czy możemy bezpiecznie podawać enoxaparynę pacjentowi szybko kierowanemu do oddziału kardiologii inwazyjnej?
Wynik analizy ITT (Intention-To-Treat) badania SYNERGY wykazał, że zgon/zawał w ciągu 30 dni wystąpił w 14% w przypadku podawania enoxaparyny i 14.5% dla UFH; stosując kryteria GUSTO dla poważnego krwawienia nie stwierdzono istotnych różnic w obu grupach, różnica była istotna gdy stosowano kryteria TIMI dla dużego krwawienia; nie obserwowano żadnych różnic między grupami jeśli chodzi o transfuzję krwi, krwawienie wewnątrzczaszkowe, i nagłe zamknięcie.
Wyniki skłoniły naukowców do wysunięcia stwierdzenia, że enoxaparyna jest równie efektywna jak UFH oraz, że częściej występujące epizody krwawienia po enoxaparynie nie powodują przerwania terapii u pacjentów.
Jest właściwym, aby wskazać, że wcześniejsze leczenie przeciwkrzepliwe i zmiany z jednego leku na drugi w czasie badania mogły zmienić wyniki efektywności, a wysoki odsetek crossover wpłynąć na wynik bezpieczeństwa.
W odniesieniu do wyniku analizy ITT, dyskutowani byli pacjenci, którzy otrzymali leczenie przeciwkrzepliwe razem z enoxaparyną lub UFH i byli włączeni w crossover (N=6138); znaczący wzrost efektywności (P=0.0039) był również widoczny w tej grupie pacjentów.
Analiza 5 637 pacjentów, zaplanowana z góry w protokołach badania, tych którzy nie zostali włączeni do terapii, demonstrowała podobne poziomy krwawienia zarówno z enoxaparyną i UFH i bardzo znaczący wzrost efektywności (p=0.0029; 17.9% względne zmniejszenie ryzyka zgonu/zawału w ciągu 30 dni) u pacjentów którzy rozpoczęli i zostali na enoxaparynie. Byli oni prezentowani na spotkaniu ACC w marcu 2004 r. Więcej o drugiej grupie pacjentów będzie publikowanie w bliskiej przyszłości.
Perspektywy:
Badanie SYNERGY odnosi się pozytywnie do marki leku. Odpowiedź na dwa zasadnicze pytania została uzyskana:
- rola enoxaparyny w zespołach wieńcowych wysokiego ryzyka u pacjentów poddanych wczesnej terapii inwazyjnej została
potwierdzona. Enoxaparyna jest dobrą alternatywą dla UFH, nie wymaga monitorowania aPTT, jest bardziej wygodna. Clexane/ Lovenox powinny być lekami pierwszego rzutu u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym.
- Pacjenci będący na C/L mogą być bezpiecznie oddani do oddziału kardiologii inwazyjnej; tylko niewielki wzrost krwawienia był związany z enoxaparyną ale nie zmusił on do przerwania terapii.
Na zakończenie, Editorial wspiera stosowanie C/L jako rozsądna alternatywa dla UFH we współczesnej leczeniu ostrych zespołów wieńcowych. Przesłanie jest jasne – zaczynaj i pozostań z C/L!
Drukuj
RSS
Zdrowie rodziny
Zabloguj o tym
